Selección para detectar consumo del tabaco

Recomendaciones: Se debe preguntar a todos los pacientes si fuman, y se debe documentar su hábito tabáquico en la historia clínica. Se ha demostrado que los sistemas clínicos de selección, como la ampliación de los signos vitales de modo que incluya el hábito tabáquico o el uso de otros sistemas de recuerdo, como pegatinas para las historias o avisos del ordenador, incrementan significativamente las tasas de intervención por el profesional sanitario. (Nivel de evidencia = A)

El Panel se basó en los metanálisis de la Guía original de 1996 para determinar el efecto de los sistemas de selección del tabaquismo. Se evaluó el efecto de los sistemas de selección del tabaquismo en dos medidas: tasa de tratamiento del tabaquismo por los profesionales sanitarios y tasa de abstinencia en los pacientes fumadores.

Identificación de los fumadores: efecto sobre la intervención clínica. Nueve estudios cumplían los criterios de selección, y se los incluyó en el metanálisis como parte de la Guía de 1996 para calcular el efecto de los sistemas de selección sobre las tasas de intervenciones de abandono del tabaco por los profesionales sanitarios. Los resultados de estos metanálisis se muestran en la tabla 6.4. La aplicación de sistemas clínicos diseñados para incrementar la evaluación y la documentación del hábito tabáquico aumenta mucho las tasas de intervención de los profesionales sanitarios con sus pacientes fumadores.

Tabla 6.4

Metanálisis (1996): Efecto de tener un sistema de selección del hábito tabáquico sobre las tasas de intervención de los profesionales sanitarios con (more...)

Identificación de los fumadores: efecto sobre el abandono del tabaco. Tres estudios cumplían los criterios de selección, y se los incluyó en el metanálisis como parte de la Guía de 1996 para calcular el efecto de la identificación de los fumadores sobre las tasas de abandono del tabaco. Los resultados de este metanálisis se muestran en la tabla 6.5. Estos resultados, combinados con los de la tabla 6.4, muestran que tener un sistema clínico que identifique a los fumadores incrementa las tasas de intervención por los profesionales sanitarios, aunque en sí mismo no produce tasas significativamente mayores de abandono del tabaco.

Tabla 6.5

Metanálisis (1996): Efecto de tener un sistema de identificación del hábito tabáquico sobre las tasas de abstinencia en los pacientes fumadores (n=3 estudios) (more...)

La Estrategia A1 (véase capítulo 3A) y la Estrategia sobre los sistemas 1 (véase capítulo 5) detallan un abordaje para incluir el hábito tabáquico como signo vital con avisos y recordatorios sistemáticos. Aunque los datos que valoran esta intervención se obtuvieron exclusivamente para fumadores de cigarrillos, el Panel creyó que estos resultados se podían generalizar a todos los consumidores de tabaco. Este abordaje tiene como objetivo realizar una valoración y una documentación homogéneas del consumo de tabaco. Datos de ensayos clínicos controlados con un placebo muestran que este abordaje incrementa la probabilidad de que se evalúe y documente de forma constante el consumo de tabaco^54,232. Sin embargo, la documentación del hábito tabáquico no es en sí misma suficiente para promover el tratamiento por parte de los profesionales sanitarios²³³. Probablemente sean necesarios otros cambios en los sistemas aparte de la identificación de los fumadores para incrementar las tasas de consejo e intervención para el abandono^{139,234–237}.

Evaluación especializada

Recomendación: Una vez que se ha identificado al fumador y se le ha aconsejado que deje de fumar, el profesional sanitario debe valorar la voluntad del paciente para dejar de fumar en ese momento. (Nivel de evidencia = C)

Si el paciente tiene voluntad de hacer un intento de abandono en este momento, se deben aplicar las intervenciones que se identifican en esta Guía como efectivas. (Véanse capítulos 3A y 4)

Si el paciente no quiere hacer un intento de abandono en este momento, se le debe proporcionar una intervención diseñada para incrementar los futuros intentos de abandono. (Véase capítulo 3B)

Recomendación: El tratamiento del tabaquismo es efectivo y se debe aplicar incluso si no se dispone de evaluaciones especializadas o no se utilizan. (Nivel de Evidencia = A)

A todas las personas que acuden a un centro sanitario se les debe realizar una valoración que determine su hábito tabáquico y su interés en abandonar el tabaco. Al paciente se le debe preguntar: “¿Está preparado para intentar dejar de fumar en este momento?” Esta valoración (preparado o no) es un primer paso necesario para el tratamiento. Además, se debe valorar a todos los pacientes para detectar enfermedades físicas o médicas que puedan afectar al uso del tratamiento planeado (p. ej., medicación).

El profesional sanitario también puede querer realizar evaluaciones especializadas de características individuales y ambientales que ofrecen información para individualizar el tratamiento y predicen el éxito del abandono. Valoraciones especializadas se refiere al uso de instrumentos formales (p. ej., cuestionarios, entrevistas clínicas, indicios fisiológicos como monóxido de carbono, concentraciones séricas de nicotina/cotinina, y/o función pulmonar) que se pueden asociar al resultado del abandono del tabaco (además, el lector puede encontrar otras valoraciones relacionadas con el uso de medicación y la elección de tratamiento en poblaciones específicas). Algunas de las variables recogidas para valoraciones especializadas que predicen el éxito en el abandono se presentan en la tabla 6.6.

Tabla 6.6

Variables asociadas con altas o bajas tasas de abstinencia.

Deben tenerse en cuenta varias consideraciones respecto al uso de valoraciones especializadas. En primer lugar, hay pocos datos constantes de que el hábito tabáquico en una valoración especializada sea útil para la adaptación del tratamiento. La única excepción es que los pacientes que tienen un alto grado de dependencia de la nicotina podrían beneficiarse más de chicles o pastillas con dosis elevadas de nicotina (véase Datos sobre la medicación; sección B del capítulo 6). Lo que es más importante, el Panel encontró que, independientemente de su actitud sobre las valoraciones especializadas, todos los fumadores se pueden beneficiar del tratamiento del tabaquismo. Por lo tanto, la prestación de tratamientos para el tabaquismo no debe depender del uso de valoraciones especializadas. Para finalizar, las intervenciones individualizadas basadas en valoraciones especializadas no producen de forma constante mayores tasas de abstinencia que las intervenciones no individualizadas de la misma intensidad. Sin embargo, hay algunos estudios prometedores que indican que materiales de autoayuda individualizados pueden ser beneficiosos (véase Intevenciones adaptadas individualmente e Intervenciones sanitarias por etapas, pág. 125)^238–245. Además, el Panel reconoció que algunas intervenciones efectivas, como la resolución de problemas en general (véase Tipos de asesoramiento y terapias conductuales, en la pág. 129), suponen la adaptación del tratamiento en base a una valoración sistemática que se realiza como parte integral del tratamiento.

Los datos existentes indican que el tratamiento puede ser efectivo a pesar de la presencia de factores de riesgo de recaída (p. ej., alto grado de dependencia de la nicotina, otros fumadores en el hogar), pero las tasas de abstinencia en fumadores con estas características tienden a ser menores que en los que no las tienen.

Investigación futura

Los siguientes temas sobre la evaluación especializada requieren una investigación adicional:

• Si el ajuste de la medicación basado en evaluaciones especializadas puede mejorar las tasas de abstinencia a largo plazo.
• Si el trabajo para cambiar la red social puede mejorar las tasas de abstinencia (p. ej., intervención con otros fumadores del hogar para cambiar sus patrones de consumo, enseñar apoyo para dejar de fumar, o alentar a tener una casa libre de tabaco).
• Disparidades en la selección y la evaluación en poblaciones específicas.

Consejo para dejar de fumar

Recomendación: Todos los médicos deben aconsejar intensamente a todos los fumadores que abandonen el tabaco, porque se ha demostrado que el consejo del médico para dejar de fumar incrementa las tasas de abstinencia. (Nivel de evidencia = A)

Para estas recomendaciones, el Panel de la Guía de 2008 se basó en los metanálisis llevados a cabo para la Guía de 1996. En el metanálisis de 1996 se incluyeron siete estudios para analizar la eficacia del consejo médico de dejar de fumar. En los estudios utilizados en este análisis, la moda de la duración de la intervención clínica fue de 3 minutos o menos. Dos estudios de este análisis usaron intervenciones que duraban aproximadamente 5 minutos. Los resultados del metanálisis del consejo médico se muestran en la tabla 6.7. Este análisis muestra que el consejo breve del médico aumenta significativamente las tasas de abstinencia de tabaco a largo plazo. Estos resultados también estuvieron respaldados por un metanálisis independiente más reciente⁵⁶.

Tabla 6.7

Metanálisis (1996): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para el consejo médico de dejar de fumar (n = 7 estudios).

El metanálisis del consejo médico de la Guía de 1996 se examinó en la tabla 6.7; había demasiado pocos estudios para examinar el consejo dado por otros tipos de profesionales sanitarios, aunque un estudio encontró que el consejo de dejar de fumar por parte de profesionales sanitarios en general aumentaba significativamente las tasas de abstinencia²⁴⁹. El análisis del tiempo total de contacto (véase tabla 6.9) indica que un asesoramiento (consejo) mínimo proporcionado por diversos profesionales sanitarios incrementa las tasas de abstinencia a largo plazo. Además también se ha demostrado que los dentistas y los higienistas dentales pueden ser efectivos cuando evalúan y aconsejan dejar de fumar a los consumidores de tabaco sin humo/tabaco de mascar²⁵⁰ (véase capítulo 7). Dado el alto número de fumadores que visitan a los profesionales sanitarios cada año, el posible efecto en la salud pública del consejo universal de dejar de fumar es elevado⁵⁶.

Tabla 6.8

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios niveles de intensidad de duración de las sesiones (n = 43 estudios).

Intensidad de las intervenciones clínicas

Recomendación: Las intervenciones mínimas de al menos 3 minutos de duración incrementan las tasas totales de abstinencia del tabaco. A todos los fumadores se les debe ofrecer al menos una intervención mínima, independientemente de que se les derive o no a una intervención intensiva. (Nivel de evidencia = A)

Recomendación: Hay una relación dosis-respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad. Las intervenciones intensivas son más efectivas que las intervenciones menos intensivas y se deben utilizar siempre que sea posible. (Nivel de evidencia = A)

Recomendación: El tratamiento directo en persona aplicado en cuatro o más sesiones parece ser especialmente efectivo en el incremento de las tasas de abstinencia. Por lo tanto, si es factible, los profesionales sanitarios deben intentar reunirse cuatro o más veces con los fumadores que estén dejando de fumar. (Nivel de evidencia = A)

Estas recomendaciones están respaldadas por tres metanálisis distintos realizados para la Guía de 2000: uno sobre la duración de la sesión, otro sobre el tiempo total de contacto, y otro sobre el número de sesiones.

Duración de la Sesión. Cuarenta y tres estudios cumplían los criterios de selección para la comparación de diversas duraciones de sesiones. Siempre que fue posible, la duración de la sesión se clasificó según la máxima cantidad de tiempo que el profesional sanitario pasó con un fumador abordando la dependencia del tabaco en un contacto único. Se definieron las intervenciones de consejo mínimo como las que duraban 3 minutos o menos, el consejo de baja intensidad se definió como el que duraba de 3 a 10 minutos, y el consejo de mayor intensidad se definió como el que duraba más de 10 minutos. Las intervenciones podían incluir contactos múltiples del paciente con el profesional sanitario, y se determinó la duración de la sesión determinada para la codificación como la duración de la sesión más larga. Estos niveles de contacto personal directo se compararon con un grupo de referencia sin contacto directo (p. ej., condiciones de autoayuda aislada). Hay una relación dosis-respuesta entre la duración de las sesiones y las tasas de abstinencia. Como muestra la tabla 6.8, las tres duraciones de sesión (consejo mínimo, consejo de baja intensidad y consejo de mayor intensidad) incrementan significativamente las tasas de abstinencia por encima de las que producen las situaciones de ausencia de contacto. Sin embargo, hubo una clara tendencia a que las tasas de abstinencia aumentaran al hacerlo la duración de las sesiones, de modo que la mayor intensidad del consejo produjo las mayores tasas de abstinencia.

Tabla 6.9

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para el tiempo total de contacto (n = 35 estudios).

Tiempo total de contacto. Treinta y cinco estudios cumplieron los criterios de selección para la valoración del análisis del efecto del tiempo total de contacto. El tiempo de contacto se calculó a partir del texto como el tiempo total acumulado (el número de sesiones multiplicado por la duración de cada sesión). Cuando no se conocía el tiempo exacto en las intervenciones mínimas y de baja intensidad, se les asignaron medianas de duración de 2 y 6,5 minutos, respectivamente. El tiempo total de contacto se clasificó entonces como ausencia de contacto, 1–3 minutos, 4–30 minutos, 31–90 minutos, 91–300 minutos y más de 300 minutos. Como muestra la tabla 6.9, cualquier tiempo de contacto incrementaba significativamente las tasas de abstinencia respecto a las que se asociaban a la ausencia de contacto. Sin embargo, hubo una clara tendencia hacia un incremento de las tasas de abstinencia al hacerlo el tiempo de contacto, hasta la marca de 90 minutos. No hubo datos de que más de 90 minutos del tiempo total de contacto incrementaran las tasas de abstinencia.

Número de sesiones. Cuarenta y seis estudios en los que había habido al menos algún contacto directo cumplieron los criterios para el análisis del efecto del número de sesiones de tratamiento. Se usó como grupo de referencia el que suponía ninguna o una sesión. Como se muestra en la tabla 6.10, las sesiones de tratamiento múltiples incrementan las tasas de abstinencia del tabaquismo respecto a las que se asocian a cero o una sesión. Los datos sugieren una relación de dosis-respuesta entre el número de sesiones y la efectividad del tratamiento.

Tabla 6.10

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para el número de sesiones de tratamiento con contacto directo (n = 46 estudios).

Es importante señalar que aunque del uso de intervenciones más intensivas (es decir, sesiones más largas, más sesiones) puede producir un aumento de las tasas de abstinencia, estas intervenciones pueden tener un alcance limitado (afectan a menos fumadores) y pueden no ser factibles en algunos contextos de atención primaria. Por ejemplo, no todos los fumadores están interesados en participar en una intervención intensiva, y no todos los fumadores pueden tener acceso o poder pagar servicios que puedan proporcionar intervenciones intensivas. Finalmente, los profesionales sanitarios pueden vincular al paciente a opciones terapéuticas adicionales, como líneas telefónicas de ayuda al fumador u otros programas intensivos de tratamiento de deshabituación, para proporcionar tratamiento directo adicional.

Tipo de Profesionales Sanitarios

Recomendación: El tratamiento aplicado por diversos tipos de profesionales sanitarios incrementa las tasas de abstinencia. Por lo tanto, todos los profesionales sanitarios deben aplicar intervenciones para dejar de fumar. (Nivel de evidencia = A)

Recomendación: Las intervenciones realizadas por múltiples tipos de profesionales sanitarios son más efectivas que las que ofrece un solo tipo de profesional sanitario. Por lo tanto, se recomienda la provisión de intervenciones por más de un tipo de profesional sanitario. (Nivel de evidencia = C)

Tipos de profesionales sanitarios. Veintinueve estudios que analizaron la efectividad de diversos tipos de profesionales sanitarios en la prestación de tratamiento a fumadores cumplían los criterios de selección para el metanálisis de 2000. Este análisis comparó las intervenciones proporcionadas por diferentes tipos de profesionales sanitarios con intervenciones en las que no había profesionales (p. ej., cuando no había intervención o la intervención consistía solamente en materiales de autoayuda). Los tratamientos del tabaquismo proporcionados por un sólo tipo de profesional de la salud, como un médico u otro profesional sanitario (p. ej., profesionales de enfermería, psicólogos, dentistas, o consejeros) o por múltiples profesionales de la salud, incrementan las tasas de abstinencia en relación con las intervenciones en las que no hay un profesional sanitario (p. ej., intervenciones de autoayuda). En ninguno de los estudios de este análisis se administró medicación, aunque sí se aplicó alguna intervención psicosocial, principalmente asesoramiento. Los resultados se muestran en la tabla 6.11. Los resultados indican que los médicos y otros profesionales sanitarios tienen una eficacia similar en la prestación de asesoramiento para el abandono del tabaco. La revisión de nuevas investigaciones, desde la Guía de 2000 indica que también pueden ser efectivos consejeros no profesionales bien formados^251–253.

Tabla 6.11

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia para intervenciones proporcionadas por diferentes tipos de profesionales sanitarios (n= 29 estudios).

Número de tipos de profesionales sanitarios. Treinta y siete estudios que analizaron la efectividad de múltiples profesionales sanitarios en intervenciones para dejar de fumar cumplieron la selección de criterios para el análisis de 2000. “Múltiples profesionales sanitarios” se refiere a diferentes tipos de profesionales sanitarios (si un profesional de enfermería y un médico proporcionan diversas partes de una intervención, se deben incluir dos tipos de profesionales sanitarios). Los tratamientos para dejar de fumar proporcionados por dos o más tipos de profesionales sanitarios incrementan las tasas de abstinencia en comparación con las intervenciones en las que no hay profesionales sanitarios (tabla 6.12). Sin embargo, la intensidad del tratamiento introduce confusión en el número de tipos de profesionales sanitarios. Por ejemplo, si un paciente consulta con un médico para revisar la medicación y después habla con un educador sanitario acerca del plan para dejar de fumar, son dos profesionales sanitarios y dos sesiones. El número de contactos puede ser más importante que el número de profesionales sanitarios que proporcionan el tratamiento.

Tabla 6.12

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia para intervenciones proporcionadas por varios tipos de profesionales sanitarios (n = 37 estudios) .

Formatos de tratamiento psicosocial

Recomendación: El asesoramiento telefónico proactivo, el asesoramiento en grupo y el asesoramiento individual son formatos efectivos para suministrar el tratamiento del tabaquismo, y se deben usar en intervenciones para el abandono del tabaco (Nivel de evidencia = A)

Recomendación: Las intervenciones para el abandono del tabaco que se aplican en múltiples formatos incrementan las tasas de abstinencia y se debe fomentar su utilización. (Nivel de evidencia = A)

Recomendación: Los materiales adaptados, tanto impresos como basados en la web, parecen ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Por lo tanto, los profesionales sanitarios pueden decidir proporcionarmateriales adaptados de autoayuda a sus pacientes que quieran dejar de fumar. (Nivel de evidencia = B)

Tipos de formatos. Las recomendaciones globales sobre los tipos de formato (modo de aplicación) se basan en los metanálisis de la Guía de 2000, aunque se han realizado nuevos análisis de las líneas telefónicas proactivas de ayuda al fumador en esta actualización de la Guía de 2008. Cincuenta y ocho estudios que comparaban diferentes tipos de formatos cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en el metanálisis en el 2000 (véase tabla 6.13). El tratamiento del tabaquismo mediante asesoramiento/contacto telefónico proactivo (líneas telefónicas de ayuda al fumador, consejo reactivo mediante llamada telefónica), el consejo individual y el contacto/consejo grupal incrementan las tasas de abstinencia relativa en comparación con ninguna intervención.

Tabla 6.13

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios tipos de formato (n = 58 estudios) .

Autoayuda. El metanálisis de los formatos de la Guía de 2000 también evaluó la efectividad de intervenciones de autoayuda (p. ej., panfletos/folletos/correos/manuales, cintas de vídeo, cintas de audio, remisiones a programas de 12 pasos, líneas telefónicas directas/líneas telefónica de ayuda reactivas (véase Glosario) programas informáticos/Internet, y listas de programas comunitarios). Las intervenciones proporcionadas con diversos materiales de autoayuda (como tratamiento independiente o como tratamiento complementario) parecen incrementar las tasas de abstinencia relativa con respecto a la ausencia de intervención. Sin embargo, el efecto de la autoayuda fue débil y típicamente no significativo en el análisis realizado para la Guía de 2000 (véanse tablas 6.13 y 6.15).

Tabla 6.15

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para el número de tipos de autoayuda (n = 21 estudios) .

Número de Formatos. Cincuenta y cuatro estudios que compararon el número de tipos de formatos usados para el tratamiento del tabaquismo cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en el metanálisis de 2000. Los tratamientos de autoayuda incluidos en este análisis se usaron de forma aislada o añadidos a otros tratamientos. El tratamiento del tabaquismo que usó tres o cuatro tipos de formatos fue especialmente efectivo. Los resultados de este análisis son mostrados en la Tabla 6.14.

Tabla 6.14

Metanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para el número de formatos (n = 54 estudios) .

Autoayuda: análisis específicos. Como el metanálisis de los formatos mostró que la autoayuda tiene una efectividad marginal, en 2000 se realizó otro análisis para obtener más información específica de la autoayuda. Se incluyeron los estudios en el análisis de 2000 si la presencia de materiales de autoayuda constituía la única diferencia entre los grupos de tratamiento. En el análisis principal de los formatos algunos grupos de tratamiento se diferenciaban por otros factores distintos a la autoayuda en sí misma (p. ej., intensidad del consejo). Los tratamientos que acompañaban a los materiales de autoayuda oscilaban desde ningún consejo o asesoramiento hasta asesoramiento intensivo. Los resultados de este análisis fueron similares a los del análisis principal de los formatos. Por lo tanto, la autoayuda tuvo sólo una efectividad marginal.

Para el análisis de la Guía de 2000, cumplieron los criterios de selección veintiún estudios que evaluaron la efectividad de la aplicación de múltiples tipos de intervenciones de autoayuda (p. ej., folletos, cintas de vídeo, cintas de audio y líneas de ayuda al fumador reactivas). Los resultados aportaban pocos datos de que la utilización de múltiples tipos de materiales de autoayuda, sin ninguna intervención directa, mejorara significativamente los resultados del tratamiento (véase tabla 6.15).

Dos últimos metanálisis de 2000 analizaron el efecto de los folletos de autoayuda de forma aislada. En un análisis se utilizaron los folletos de autoayuda como única intervención. En el otro, se usaron los folletos de autoayuda además del asesoramiento. En ningún análisis la autoayuda incrementó las tasas de abstinencia.

Línea telefónica de ayuda al fumador. El importante aumento de la investigación de las líneas telefónicas de ayuda al fumador y la implantación de una red nacional de líneas de atención al fumador (disponible a través de 1-800-QUIT-NOW) llevó al Panel de la Guía de 2008 a identificar la efectividad de las líneas de atención al fumador como un tema en el que estaba justificada la realización de un metanálisis específico. Cumplieron los criterios de selección y se analizaron para la actualización de la Guía de 2008 nueve estudios que compararon la efectividad de una intervención con una línea telefónica de ayuda al fumador frente al contacto mínimo o la ausencia de contacto o los materiales de autoayuda. Esto difiere del metanálisis de 2000 (tabla 6.13) en que el análisis actual se centra en el análisis de estudios que utilizaban sólo líneas telefónicas de ayuda al fumador y no el asesoramiento telefónico que pudiera haberse producido con otro tipo de intervenciones. Para este análisis, las líneas telefónicas de ayuda al fumador se definen como el asesoramiento telefónico en el cual al menos algunos de los contactos son iniciados por el consejero de la línea telefónica de atención al fumador para proporcionar intervenciones contra el tabaquismo, como el asesoramiento mediante llamadas reactivas. Las líneas telefónicas de ayuda al fumador incrementan significativamente las tasas de abstinencia en comparación con las intervenciones de consejo mínimo o la ausencia de asesoramiento (tabla 6.16) ²⁵⁴. En un segundo metanálisis de 2008 sobre las líneas telefónicas de atención al fumador se analizaron seis estudios que compararon el efecto de la adición de asesoramiento mediante la línea de atención al fumador a tratamiento farmacológico frente a la medicación sola. La adición del asesoramiento telefónico a la medicación incrementó significativamente las tasas de abstinencia en comparación con la medicación sola (véase tabla 6.17). Este análisis indica un potente efecto del asesoramiento telefónico y es consecuente con un reciente análisis independiente ²⁵⁴ y con la recientemente publicada Guide to Community Preventive Services de los Centers for Disease Control and Prevention⁹².

Tabla 6.16

Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia de las líneas de teléfono de ayuda al fumador en comparación con intervenciones mínimas, autoayuda (more...)

Tabla 6.17

Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia del asesoramiento telefónico combinado con medicación en comparación con la medicación sola (more...)

Intervenciones adaptadas individualmente e intervenciones sanitarias por etapas. Investigaciones recientes se han centrado en el uso de materiales adaptados individualmente. Los materiales adaptados son aquéllos que están diseñados para abordar variables específicas del fumador, como fuentes de apoyo, lo reciente que es el abandono del tabaco y preocupaciones acerca de dejar de fumar. Los materiales adaptados pueden ser cualquier material impreso, como cartas enviadas a pacientes, o materiales basados en la web, como sitios web interactivos^238,242. Algunas aplicaciones de adaptación han sido efectivas y tienen un alcance amplio^{241,245,255,256}. El Panel también consideró el uso de intervenciones sanitarias por etapas (véase Glosario) y concluyó que no hay suficientes datos para recomendar estas intervenciones^257,258. Sin embargo, son necesarias más investigaciones.

Intervenciones informatizadas. Las intervenciones sanitarias electrónica o por Internet tienen la posibilidad de estar accesibles para un gran porcentaje de la población fumadora, permiten una adaptación extensa del contenido a las necesidades o características del fumador y, debido a los bajos costes de personal, probablemente su utilización sea muy barata. Estas intervenciones se pueden usar como tratamientos autónomos o complementarios. Estos programas típicamente recogen información del fumador y después utilizan algoritmos para personalizar la retroalimentación o las recomendaciones. Típicamente también permiten que el usuario seleccione varias características, como información extensa sobre el abandono, dependencia del tabaco y temas relacionados. Las aplicaciones actuales permiten múltiples interacciones de retroalimentación, elaboración y monitorización de un plan para dejar de fumar, y avisos proactivos por correo electrónico a los usuarios^259,260. No se han identificado todavía las características óptimas de las páginas web; algunas páginas pueden ser confusas y pueden no aprovechar las posibilidades de adaptación de este medio²⁶¹. Es evidente que es necesaria más investigación para identificar las estructuras, características y contenidos óptimos^262–265.

Las intervenciones sanitarias electrónicas contra el tabaco generalmente han dado resultados positivos. En una revisión reciente del uso de estas intervenciones en fumadores adultos, Walters et al. encontraron que en 7 de 15 estudios con adultos hubo una mejoría significativa de los resultados respecto a las situaciones de control²⁵⁹. Hall et al. combinaron retroalimentación informatizada e individualizada para motivar a los fumadores usando los principios del modelo de las fases de cambio con seis sesiones de 30 minutos de asesoramiento y parches de nicotina. Se comparó con material de autoayuda no adaptado. A los 18 meses de seguimiento se detectó una mejoría significativa debido al tratamiento más intensivo²⁶⁶. Strecher et al. compararon intervenciones basadas en una web multifacética (guía de abandono adaptada basada en principios cognitivos-conductuales, intervención para mejorar el cumplimiento de la medicación, correos electrónicos personalizados, y una persona para apoyo conductual) añadidas al parche de nicotina. Se comparó con el uso del parche solo. Se obtuvieron resultados favorables 3 meses tras dejar de fumar²⁴¹. También se han detectado efectos positivos similares en un estudio poblacional usando informes generados por ordenador basados en el modelo de las fases del cambio²⁶⁷ y en un estudio de una página web ofrecida en un programa en el lugar de trabajo²⁶⁸.Un estudio con adolescentes²⁶⁹ encontró resultados positivos por el acceso a una intervención compleja compuesta de una intervención computarizada interactiva, asesoramiento por un profesional sanitario, entrevista breve motivacional y sesiones telefónicas de refuerzo. La condición de control fue información acerca de comer más frutas y vegetales. También se han obtenido resultados nulos con intervenciones informatizadas o adaptadas (véase, p. ej., Velicer et al. ²⁷⁰ y Aveyard et al. ²⁷¹). Sin embargo, en muchos de los estudios que tuvieron resultados positivos la intervención por internet es sólo un elemento de una intervención compleja, o es mucho más intensa que la intervención de comparación. Sin embargo, a la vista del posible alcance y el bajo coste de estas intervenciones, siguen siendo muy prometedoras como métodos para proporcionar tratamiento del tabaquismo.

Valoración y procedimientos de seguimiento

Recomendación: Se debe evaluar a todos los pacientes que reciban una intervención por tabaquismo para determinar la abstinencia al finalizar el tratamiento y durante los contactos posteriores. (1) Se debe reconocer el éxito del abandono en los pacientes abstinentes, y el profesional sanitario debe ofrecer asistencia al paciente con problemas asociados a dejar de fumar (véase capítulo 3C, para el paciente que ha dejado de fumar recientemente). (2) Se debe evaluar a los pacientes que hayan recaído para determinar si están preparados para hacer otro intento de abandono. (Nivel de evidencia = C)

Si el paciente está preparado para hacer otro intento de abandono, se debe proporcionar u organizar tratamiento adicional (véase capítulo 3A para el paciente dispuesto a dejar de Fumar).

Si el paciente no está dispuesto a dejar de fumar, se debe proporcionar u organizar una intervención diseñada para incrementar los futuros intentos de abandono (véase capítulo 3B para el paciente no dispuesto a dejar de fumar).

Se debe evaluar a todos los pacientes con respecto a su hábito tabáquico durante los contactos de seguimiento clínico. En particular, se deben realizar evaluaciones en la primera semana después de dejar de fumar^272,273. Los pacientes abstinentes deben recibir refuerzo por su decisión de dejar de fumar, se les debe felicitar por su éxito en el abandono y se les debe animar a permanecer abstinentes (véase capítulo 3C, Estrategia C1). Los datos existentes no muestran que estos pasos prevengan las recaídas, pero la participación continua del profesional sanitario puede incrementar la posibilidad de que el paciente consulte al profesional sanitario en futuros intentos de abandono si son necesarios. Los profesionales sanitarios también deben preguntar acerca de los posibles problemas relativos con dejar de fumar, y ofrecer ayuda (véase capítulo 3C, Estrategia C2), como ganancia de peso significativa y síntomas de abstinencia residuales.

Se debe reevaluar a los pacientes que hayan recaído para determinar su disposición a dejar de fumar. Se debe animar a los pacientes que actualmente estén motivados a hacer otro intento de abandono para que usen tratamientos del tabaquismo (véase capítulo 3A para el paciente dispuesto a dejar de fumar). Los profesionales sanitarios pueden querer incrementar la intensidad del tratamiento psicosocial en este momento o derivar al paciente a un especialista/programa de tratamiento intensivo del tabaquismo si el paciente está dispuesto. Además, se debe volver a ofrecer al paciente medicación, si procede. Si el anterior intento de abandono incluyó medicación, el profesional sanitario debe revisar si el paciente usó la medicación de manera adecuada y debe determinar si la medicación fue útil. Basado en esta valoración, el profesional sanitario debe recomendar repetir tratamiento con la misma medicación, otra medicación o una combinación de medicaciones (véase tabla 6.28). Los pacientes que hayan recaído y no estén dispuestos a dejar de fumar en este momento deben recibir una breve intervención diseñada para aumentar los intentos futuros de abandono (véase capítulo 3B).

Tabla 6.28

Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia de las medicaciones en relación al parche de nicotina (n=83 estudios).

Tipos de asesoramiento y terapias conductuales

Recomendación: Dos tipos de asesoramiento y terapias conductuales se asocian a mayores tasas de abstinencia: (1) proporcionar a los fumadores asesoramiento práctico (resolución de situaciones de alto riesgo/formación en habilidades) y (2) proporcionar soporte y estímulo como parte del tratamiento. Estos tipos de elementos de asesoramiento se deben incluir en las intervenciones para dejar de fumar. (Nivel de evidencia = B)

Sesenta y cuatro estudios que analizaron la eficacia de intervenciones que usan varios tipos de asesoramiento y terapias conductuales cumplieron criterios de selección para el metanálisis de 2000. Los resultados, que se muestran en la tabla 6.18, indican que cuatro tipos específicos de asesoramiento y categorías de terapias conductuales producen incrementos estadísticamente significativos de las tasas de abstinencia en comparación con la ausencia de contacto (es decir, condición de control sin tratamiento). Estas categorías son: (1) proporcionar a los fumadores asesoramiento práctico para la resolución de situaciones de alto riesgo/formación en habilidades/manejo del estrés; (2) proporcionar soporte durante el contacto di-recto del fumador con el profesional sanitario (apoyo social durante el tratamiento); (3) intervenir para aumentar el apoyo social en el ambiente del fumador (apoyo social fuera del tratamiento); y (4) utilizar procedimientos de tratamiento aversivo (fumar rápidamente, dar caladas rápidas, otra exposición al tabaco). Se realizó un análisis separado eliminando los estudios que incluyeron el empleo de medicaciones aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA). Los resultados de este análisis fueron esencialmente similares a los del análisis principal.

Tabla 6.18

Metanálisis 2000: Efectividad y tasas de abstinencia estimadas de varios tipos de asesoramiento y terapias conductuales.

El Panel de la Guía de 2008 decidió no recomendar el apoyo social fuera del tratamiento en esta actualización de la Guía. Este cambio se basó en la bibliografía reciente sobre el apoyo social fuera del tratamiento que no muestra un efecto potente para ayudar a los fumadores a identificar y utilizar el apoyo fuera de la relación de tratamiento^274–276. Las técnicas aversivas se recomendaron en la Guía de 2000. Sin embargo, los nuevos estudios que se han realizado desde la Guía de 2000, incluyendo una revisión de la colaboración Cochrane, han puesto en duda la eficacia de las técnicas aversivas²⁷⁷. A causa de esto y de los efectos secundarios de este tratamiento, el Panel de la Guía decidió no recomendar el uso de terapias aversivas del tabaquismo en la actualización de 2008.

El nivel de evidencia para las recomendaciones de la actualización de la Guía de 2008 respecto a asesoramiento práctico y el apoyo social durante el tratamiento no justificó la asignación de nivel “A” por varias razones. Primero, los datos revisados indicaron que los tratamientos del tabaquismo pocas veces usaron un tipo particular de asesoramiento o terapia conductual de forma aislada. Segundo, varios tipos de asesoramiento y terapias conductuales tendieron a correlacionarse con otras características del tabaquismo. Por ejemplo, algunos tipos de asesoramiento y terapias tendieron a utilizarse en un mayor número de sesiones y durante períodos de tiempo más prolongados. Tercero, todos los tipos de asesoramiento y terapias conductuales se compararon con condiciones de control/ausencia de contacto. Por lo tanto, las condiciones de control de este metanálisis no controlaron los efectos no específicos o de placebo del tratamiento. Esto último limitó la capacidad de atribuir la eficacia a los tipos particulares de asesoramientos y terapias conductuales por sí mismos. Cuarto, los estudios usados en este análisis a menudo adaptaban los tipos de asesoramiento y terapias conductuales a las necesidades de las poblaciones específicas que estaban estudiando, lo que afecta a la posibilidad de generalizar los resultados del estudio. Quinto, había una heterogeneidad considerable dentro de cada tipo de asesoramiento y terapia conductual.

Las tablas 6.19 y 6.20 muestran los elementos del asesoramiento práctico (resolución de situaciones de alto riesgo/formación en habilidades) y apoyo social durante el tratamiento, respectivamente. Estas tablas están diseñadas para ayudar a los profesionales que usan estos asesoramientos y terapias conductuales. Sin embargo, se debe señalar que estas etiquetas terapéuticas no son específicas e incluyen elementos de tratamiento heterogéneos. La eficacia del estímulo y el apoyo como parte del tratamiento es coherente con la bibliografía que indica la importancia de proporcionar un contexto afectuoso, empático y comprensivo para hacer otros cambios de conducta de salud^278–280.

Tabla 6.19

Elementos comunes de asesoramiento práctico (resolución de situaciones de alto riesgo/entrenamiento en habilidades).

Tabla 6.20

Elementos comunes de intervenciones de apoyo durante el tratamiento.

Acupuntura. En 2000 se realizó un metanálisis separado para evaluar la eficacia de la acupuntura. Los datos, que se muestran en la tabla 6-21, no apoyaron la eficacia de la acupuntura como tratamiento del tabaquismo. El metanálisis de acupuntura que comparó la acupuntura “activa” con la acupuntura “control” (véase glosario) no reveló diferencias entre la eficacia de ambos tipos de procedimientos. Estos resultados sugieren que cualquier efecto de la acupuntura podría deberse a otros factores, como expectativas positivas sobre el procedimiento. Estos resultados son coherentes con el análisis más reciente de la colaboración Cochrane²⁸¹. Además el Panel de la Guía no identificó bibliografía científica que apoyara la eficacia de los más recientes tratamientos de electroestimulación y acupuntura con láser para el tabaquismo.

Tabla 6.21

Metanálisis (2000): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas de acupuntura (n=5 estudios).

Hipnosis. La Guía de 1996 no realizó un metanálisis separado sobre hipnosis porque pocos estudios cumplían criterios de inclusión, y los que sí lo hacían usaron procedimientos hipnóticos muy heterogéneos. No había ninguna técnica de intervención común o estándar para analizar. La búsqueda de la bibliografía para la Guía de 2000 no reveló nuevos estudios publicados sobre el tratamiento del tabaquismo por hipnosis que cumplieran los criterios de inclusión; por lo tanto, no se reexaminó este tema. Además, una revisión independiente del grupo Cochrane de nueve ensayos de hipnoterapia no encontró suficientes datos para respaldar la hipnosis como tratamiento para dejar de fumar²⁸². En contraste con la revisión Cochrane y otras revisiones, un pequeño estudio reciente presentó resultados preliminares positivos con hipnoterapia²⁸³.

Otras intervenciones. El número de estudios fue insuficiente para valorar con exactitud la eficacia de otros tipos de asesoramientos y terapias conductuales, como retroalimentación fisiológica, terapia de restricción de estimulación ambiental²⁸⁴ y uso de incentivos²⁸⁵.

Combinación de asesoramiento y medicación_

Recomendación: la combinación de asesoramiento y medicación es más eficaz para dejar de fumar que la medicación o el asesoramiento solos. Por lo tanto, siempre que sea posible y apropiado, se debe proporcionar asesoramiento y medicación a los pacientes que intentan dejar de fumar (Nivel de evidencia = A)

Recomendación: hay una relación intensa entre el número de sesiones de asesoramiento, cuando se combina con medicación, y la probabilidad de éxito en el abandono del tabaco. Por lo tanto, cuando se pueda, los profesionales sanitarios deben proporcionar múltiples sesiones de asesoramiento, además de la medicación, a los pacientes que están intentado dejar de fumar (Nivel de evidencia = A)

Los datos de esta actualización de la Guía apoyan la eficacia independiente de las intervenciones de asesoramiento y de las intervenciones farmacológicas. En la actualización de la Guía de 2008 el Panel evaluó si la combinación de asesoramiento y medicación mejoraba los índices de abandono en relación con la utilización de cada uno de estos tratamientos solos.

Prestación de asesoramiento además de medicación. Cumplieron los criterios de selección dieciocho estudios que evaluaron la eficacia de proporcionar asesoramiento además de medicación frente a la medicación sola. Los resultados de este metanálisis de 2008 indican que proporcionar asesoramiento además de medicación mejora significativamente los resultados del tratamiento (véase tabla 6.22). Estos mismos dieciocho estudios se analizaron también para evaluar la relación de la intensidad del asesoramiento cuando se usó combinado con medicación. Los resultados revelaron que dos o más sesiones mejoran significativamente los resultados de tratamiento, y más de ochos sesiones produjeron los índices de abstinencia más altos (véase tabla 6.23). El asesoramiento de estos estudios se aplicó en persona o por vía telefónica.

Tabla 6.22

Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas de la combinación de asesoramiento y medicación frente a la medicación sola (n = 18 estudios). (more...)

Tabla 6.23

Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas para el número de sesiones de asesoramiento en combinación con medicación frente a medicación (more...)

Prestación de medicación además de asesoramiento. También se analizó el efecto de añadir asesoramiento a la medicación. Nueve estudios cumplieron criterios de inclusión, y aportaron 24 grupos para comparar la medicación y el asesoramiento con el asesoramiento solo. Los resultados de este metanálisis de 2008 indican que añadir medicación al asesoramiento mejora significativamente los resultados de tratamiento (véase tabla 6.24).

Tabla 6.24

Metanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia estimadas para la combinación de asesoramiento y medicación frente al asesoramiento solo (n = 9 estudios).

La medicación y el asesoramiento son eficaces y deberían proporcionarse como intervenciones independientes cuando no sea factible administrar ambos o cuando el paciente no esté interesado en ambos. Sin embargo, al combinar medicación y asesoramiento el profesional sanitario puede mejorar significativamente los índices de abstinencia. El profesional sanitario que proporciona la medicación no tiene que ser el profesional sanitario que proporciona el asesoramiento. Puede que un médico, dentista, practicante o profesional de enfermería pueda prescribir las medicinas, y que el consejo lo proporcione un educador sanitario, técnico en profilaxis dental, especialista en el tratamiento del tabaquismo, farmacéutico o línea telefónica de ayuda al fumador. El cumplimiento del tratamiento, medicamentoso y asesoramiento, es importante para obtener resultados óptimos. Aunque hay datos convincentes de que el asesoramiento y la medicación incrementan el éxito del abandono del tabaco, el profesional sanitario debe animar al paciente a que haga un intento de abandono incluso si el paciente rechaza este tratamiento.

Para fumadores no dispuestos a hacer un intento de abandono en este momento

Recomendación: Las técnicas de intervención motivacional parecen ser eficaces para aumentar la probabilidad de que un paciente haga un intento de abandono en el futuro. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben usar técnicas motivacionales para animar a los fumadores que actualmente no estén dispuestos a dejarlo para que se planteen hacer un intento de abandono en el futuro (Nivel de evidencia = B)

Los datos sugieren que diversas intervenciones motivacionales pueden incrementar la motivación para el cambio de conducta. Estas intervenciones tienen diversos contenidos y denominaciones (p. ej., intervención motivacional individualizada, consulta motivacional, entrevista motivacional; véase, p. ej., Chan et al.¹⁷⁰, Butler et al.¹⁷¹, y Brown et al.¹⁷³). La intervención motivacional que tal vez tenga el mayor nivel de apoyo científico y especificidad de contenido es la entrevista motivacional.

La entrevista motivacional (EM) es una estrategia de asesoramiento específica cuyo objetivo es aumentar la motivación de la persona para un cambio de conducta. La EM incluye diversas estrategias diseñadas para ayudar a los pacientes a resolver la ambivalencia sobre tal cambio¹⁷⁵. La técnica se ha usado con éxito para ayudar a los pacientes a conseguir muchos tipos de cambio de conducta, como reducción del consumo de alcohol y drogas y reducción de conductas de riesgo de VIH^175,287,288.

Varios estudios han mostrado que las técnicas de EM parecen ser eficaces para motivar a los fumadores a que hagan un intento de abandono. Un ensayo aleatorizado y controlado de una intervención basada en EM en 137 fumadores con cáncer encontró que la EM aumentaba significativamente el intento de abandono comparada con el consejo de forma aislada²⁸⁹. Otro estudio encontró que una sola sesión de EM frente al asesoramiento piscoeducativo o el consejo breve incrementó significativamente la proporción de pacientes con esquizofrenia que contactaron con un especialista en tratamiento del tabaquismo y acudieron a una sesión inicial de tratamiento¹⁷⁴. Un tercer estudio mostró que dos sesiones individuales de asesoramiento de 45 minutos basadas en los principios de la EM se asociaron a mayores niveles de intención de abandono de tabaco en adolescentes que un consejo breve¹⁷³. Sin embargo, no se encontraron en este estudio diferencias en los intentos de abandono ni el éxito del abandono. Estudios que usaron abordajes motivacionales que compartían características de la EM (pero que no eran EM) produjeron un patrón de resultados mixto, de modo que algunos estudios mostraron incrementos significativos de los intentos de abandono (véase, p. ej., Butler et al.¹⁷¹); otros mostraron sólo tendencias en esa dirección¹⁷⁰. Finalmente, un estudio que incluyó fumadores no motivados mostró que el asesoramiento basado en las “5 R” (véase Capítulo 3, Estrategia B2) incrementó significativamente las posibilidades de hacer un intento de abandono de al menos 24 horas de duración¹⁶⁹.

Los datos disponibles muestran que las intervenciones motivacionales revisadas, como la EM, incrementan los intentos de abandono cuando se usan en pacientes no interesados en abandonar el tabaco. No se ha demostrado que estas intervenciones sean realmente eficaces como tratamientos para el abandono^{173,175, 290} ni hay datos homogéneos de que los intentos de abandono inducidos por la EM se traduzcan en mayores índices de abstinencia a largo plazo. También se ha demostrado que estas intervenciones son más eficaces en fumadores con poca motivación previa para abandonar el tabaco. Finalmente, algunos datos sugieren que es necesaria una formación extensa antes de alcanzar la competencia en técnicas de EM^{175, 291}.

Monitorización fisiológica/retroalimentación con marcadores biológicos para motivar a los fumadores a dejarlo

Los investigadores han intentado determinar si la retroalimentación sobre los efectos del tabaquismo y el riesgo de enfermedades motiva los intentos de abandono. Datos escasos indican que esta retroalimentación motiva intentos de abandono²⁹². Un pequeño estudio encontró que la retroalimentación con múltiples aspectos que incluía la concentración de CO, la medición de la capacidad vital y una discusión de síntomas pulmonares condujo a más intentos de abandono en fumadores a los que se identificó durante un cribado médico rutinario²⁹³. En un segundo estudio la retroalimentación con la concentración de CO y la susceptibilidad genética al cáncer se asoció a mayor probabilidad de intento de abandono un año después²⁹⁴. Aunque estos resultados son alentadores, hay demasiada poca información para evaluar definitivamente los efectos de la retroalimentación fisiológica²⁸⁴. Además no hay información suficiente de cómo esta retroalimentación afecta a pacientes con diferentes niveles de preparación para dejarlo. Tampoco está claro si la retroalimentación en una persona que no tiene un riesgo elevado la animaría a continuar fumando. Finalmente, hay datos contradictorios sobre la eficacia de la retroalimentación como intervención para el abandono y como intervención motivacional. Es decir, hay datos contradictorios sobre si la retroalimentación incrementa o no las tasas de abstinencia^{284, 295, 296}.

Bupropión SR (liberación sostenida)

Recomendación: Bupropión SR es un tratamiento eficaz para dejar de fumar y se debe animar a los pacientes a que lo usen. (Nivel de evidencia = A)

El bupropión SR fue la primera medicación no nicotínica que fue eficaz para dejar de fumar, y fue aprobado por la FDA para ese uso en 1997. Los posibles mecanismos de acción incluyen el bloqueo de la recaptación neuronal de dopamina y noradrenalina y el bloqueo de receptores acetilcolinérgicos nicotínicos. Está contraindicado en pacientes con trastorno convulsivo, diagnóstico previo o actual de bulimia o anorexia nerviosa, uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) en los 14 días previos y pacientes que tomen otra medicación que contenga bupropión. El bupropión SR está disponible exclusivamente con receta médica de prescripción y se puede usar combinado con terapia sustitutiva con nicotina. En la tabla 3.3 se presentan propuestas sobre el uso clínico del bupropión SR. Veinticuatro estudios generaron los 26 grupos que sirvieron como base para estimar el efecto del bupropión SR. La dosis de bupropión SR fue de 150 mg para 3 grupos de estudio, y 300 mg para los otros 22 grupos (un estudio no describió la dosis). Como muestra la tabla 6.26, el bupropión SR aumenta aproximadamente al doble la probabilidad de abstinencia tabáquica a largo plazo (>5 meses) en comparación con el placebo. Estos resultados son coherentes con otras revisiones independientes²⁹⁹.

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Las medicaciones de terapia sustitutiva con nicotina (TSN) liberan nicotina con la finalidad de remplazar, al menos parcialmente, la nicotina que se obtiene de los cigarrillos y reducir la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia nicotínica.

Pastilla de nicotina

Recomendación: La pastilla de nicotina es un tratamiento eficaz para dejar de fumar y se debe animar a los pacientes a que la utilicen. (Nivel de evidencia = B)

La pastilla de nicotina está disponible exclusivamente como medicación de venta sin receta y está empaquetada con instrucciones importantes para su uso correcto (véase tabla 3.6). Sólo se disponía de un ensayo aleatorizado y controlado de la pastilla de nicotina para la revisión³⁰¹. Por lo tanto, no se incluyó la pastilla de nicotina en el metanálisis exhaustivo (tabla 6.26). En este estudio de más de 1800 fumadores se encontró que las pastillas de 2 mg para fumadores con dependencia baja (fuman el primer cigarrillo 30 minutos o más después de despertarse) aumenta a aproximadamente el doble, y la pastilla de 4 mg para fumadores muy dependientes (fuman el primer cigarrillo en los 30 minutos siguientes a despertarse) aumenta a aproximadamente el triple, la probabilidad de abstinencia 6 meses después del abandono en comparación con el tratamiento con un placebo. Véanse en la tabla 6.27 los resultados de este estudio. Estos resultados son coherentes con otras revisiones independientes³⁰⁰.

Tabla 6.27

Eficacia de la pastilla de nicotina: resultados del único ensayo aleatorizado y controlado.

Vareniclina

Recomendación: La vareniclina es un tratamiento eficaz para dejar de fumar y se debe animar a los pacientes a que la utilicen. (Nivel de evidencia = A).

La vareniclina es una medicación no nicotínica que fue aprobada por la FDA para el tratamiento del tabaquismo en 2006. Su mecanismo de acción probablemente se deba a sus efectos como agonista parcial y antagonista del receptor nicotínico. Se tolera bien en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, una publicación reciente describió dos casos de exacerbaciones de enfermedades psiquiátricas existentes, esquizofrenia y enfermedad bipolar, en pacientes que tomaron vareniclina^{302, 303}. Por el contrario, un estudio reciente de abandono del tabaco usando vareniclina incluyó a fumadores con enfermedades mentales (depresión, trastorno bipolar y/o psicosis) y no encontró datos de que la vareniclina empeorara la enfermedad mental de los pacientes³⁰⁴. Se debe destacar que la FDA señaló que no se incluyeron pacientes con enfermedades psiquiátricas en los estudios realizados para la aprobación de esta medicación.

En febrero de 2008 la FDA añadió una advertencia con respecto al uso de vareniclina. Específicamente, señaló que se había notificado estado de ánimo deprimido, agitación, cambios de conducta, ideación suicida y suicidio en pacientes que intentaban dejar de fumar mientras usaban vareniclina. La FDA recomienda (1) que los pacientes informen al profesional sanitario de cualquier antecedente de enfermedad psiquiátrica antes de empezar a tomar esta medicación, y (2) que los profesionales sanitarios supervisen a los pacientes para detectar cambios del estado de ánimo y de conducta cuando prescriban esta medicación. A la vista de estas recomendaciones de la FDA, los profesionales sanitarios deben plantearse obtener información de los antecedentes psiquiátricos de sus pacientes.

Como la vareniclina se elimina casi sin cambios en la orina, se debe usar con precaución en pacientes con disfunción renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml por minuto). La vareniclina está disponible exclusivamente como medicación de venta con receta y no se recomienda su uso en combinación con TSN debido a sus propiedades de antagonista nicotínico. Una revisión reciente²⁹⁷ encontró que vareniclina incrementó la posibilidad de abandono respecto al bupropión SR con un perfil mínimo a moderado de efectos adversos. En la Tabla 3.9 se presentan sugerencias sobre el uso clínico de vareniclina.

La recomendación posológica de la FDA para la vareniclina es de un total de 2 mg por día (1 mg dos veces al día). Sin embargo, hay datos de que una dosis de 1 mg por día también es eficaz³⁰⁵. Por lo tanto, la eficacia de ambas dosis se analizó en el metanálisis exhaustivo. Cuatro estudios generaron 5 grupos de estudio que sirvieron como base para estimar el efecto de 2 mg de vareniclina. Dos estudios generaron los tres grupos del estudio que sirvieron como base para estimar el efecto de 1 mg de vareniclina. Como muestra la tabla 6.26, la dosis diaria total de 1 mg de vareniclina aumenta a aproximadamente el doble, y la dosis total diaria de 2 mg de vareniclina aumenta al triple, la probabilidad de que un fumador mantenga la abstinencia a largo plazo del tabaco en comparación con el tratamiento con un placebo. Esto sugiere que la dosis de 1 mg por día es una alternativa viable a la dosis de 2 mg por día si el paciente tiene efectos adversos relacionados con la dosis.

Se ha indicado que la vareniclina se tolera bien en períodos de hasta 1 año³⁰⁶, y que el tratamiento prolongado puede ser útil para reducir la probabilidad de recaída³⁰⁷. Sin embargo, son necesarias más investigaciones para evaluar la vareniclina para la prevención de recaídas, sus efectos a largo plazo y su eficacia en poblaciones específicas.

Interacciones medicamentosas de las medicaciones de primera línea contra el tabaquismo

El objetivo del tratamiento del tabaquismo es la abstinencia de los productos del tabaco. Para alcanzar este objetivo se deben conocer los efectos metabólicos de la abstinencia del tabaco con respecto a los posibles cambios de la homeostasis que se producen en respuesta al abandono y, finalmente, la eliminación de nicotina del cuerpo. Esto es particularmente importante para fumadores que reciben otras medicaciones para el tratamiento de enfermedades crónicas porque están esencialmente en una condición de homeostasis metabólica, y el ajuste de las medicaciones de su enfermedad crónica puede haber estado influido por su tabaquismo.

Los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo del tabaco son inductores metabólicos de algunas isoformas del citocromo P450 hepático³⁰⁸. Por ello, cuando los fumadores abandonan el tabaco y el sistema P450 vuelve a su nivel basal de funcionamiento, la concentración de los fármacos metabolizados por estas isoformas específicas del CYP puede incrementar. En consecuencia, los fumadores que dejan de fumar pueden tener efectos secundarios por tener concentraciones supraterapéuticas de cafeína, teofilina, fluvoxamina, olanzapina y clozapina. Esto puede tener consecuencias graves para fármacos como clozapina, que se asocia a agranulocitosis³⁰⁹. Aunque la nicotina es metabolizada por el CYP2A6, no parece inducir, de modo clínicamente significativo, las enzimas del CYP. Así, cuando un fumador ha cambiado de cigarrillos a un producto sustitutivo de nicotina, los cambios del metabolismo de los fármacos son similares a los que se ven cuando deja de fumar sin TSN.

La nicotina produce activación simpática, que puede reducir los efectos sedantes de las benzodiacepinas, y los efectos vasoconstrictores de la nicotina pueden disminuir la absorción subcutánea de la insulina. La nicotina también puede atenuar la capacidad de los betabloqueantes de reducir la tensión arterial y la frecuencia cardíaca y puede disminuir la analgesia opioide. Cuando se retiran los productos sustitutivos de nicotina, pueden ser necesarios ajustes de estos tipos de medicaciones.

El metabolismo del bupropión está mediado principalmente por CYP2B6. Tres tipos de fármacos podrían tener interacciones clínicamente significativas con bupropión: fármacos que afectan a CYP2B6, fármacos metabolizados por CYP2D6, e inductores/inhibidores enzimáticos³¹⁰. Losfármacos que afectan al metabolismo de CYP2B6, como ciclofosfamida y orfenadrina, podrían alterar el metabolismo del bupropión. El bupropión y sus metabolitos inhiben a CYP2D6^{311, 312} y podrían afectar a los fármacos metabolizados por esta enzima (p. ej., antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antiarrítmicos de la clase 1C y algunos betabloqueantes). Debido al amplio metabolismo del bupropión, los inductores (p. ej., carbamazepina, fenobarbital y fenitoína) y los inhibidores (p. ej., valproato, cimetidina) enzimáticos pueden alterar su concentración plasmática. El bupropión puede reducir el umbral convulsivo. Se debe usar con precaución con medicaciones que también pueden reducir el umbral convulsivo^{310, 313}. Específicamente, está contraindicado el uso de bupropión en los 14 días siguientes a la interrupción del tratamiento con cualquier inhibidor de la MAO.

La vareniclina se elimina sin cambios mediante excreción renal, por lo que se cree que no tiene efectos metabólicos. La cimetidina inhibe la excreción renal de vareniclina, aunque la magnitud de esta interacción es pequeña. No se conocen interacciones medicamentosas significativas³¹⁴.

Clonidina

Recomendación: La clonidina es un tratamiento eficaz para dejar de fumar. Se debe usar bajo la supervisión de un médico como fármaco de segunda línea para el tratamiento del tabaquismo. (Nivel de evidencia = A).

Tres estudios generaron tres grupos de estudio analizables que sirvieron como base para estimar los efectos de la clonidina en la abstinencia a largo plazo. Todos estos estudios se realizaron antes de 1997. La tabla 6.26 muestra que el uso de clonidina aumenta a aproximadamente el doble la tasa de abstinencia cuando se compara con un placebo. La dosis de clonidina en estos estudios varió de 0,1 a 0,75 mg por día. El fármaco se administró por vía transdérmica u oral. Se debe señalar que la interrupción súbita de la clonidina puede causar síntomas como nerviosismo, agitación, cefalea y temblor, acompañado o seguido de una subida rápida de la tensión arterial y de las concentraciones de catecolaminas.

La clonidina se usa principalmente como antihipertensivo y no ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de tabaquismo. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben conocer las advertencias específicas con respecto a esta medicación, así como su perfil de efectos adversos. Además, no se ha establecido un régimen posológico específico de dosificación para dejar de fumar. El Panel de la Guía decidió recomendar clonidina como fármaco de segunda línea, y no de primera elección, a causa de las advertencias asociadas a la interrupción de clonidina, la variabilidad de las dosis usadas para estudiar esta medicación y la ausencia de aprobación de la FDA. Por ello, se debe plantear la clonidina para el tratamiento del tabaquismo bajo la supervisión de un médico en pacientes que no puedan usar las medicaciones de primera elección por contraindicaciones y en pacientes que fueron incapaces de dejar el tabaco usando medicaciones de primera elección. Una revisión independiente²⁹⁸ indicó que la clonidina es eficaz para fomentar la abstinencia de tabaco, pero los efectos secundarios importantes limitan su utilidad. En la tabla 3.10 se presentan sugerencias con respecto al uso clínico de la clonidina.

Nortriptilina

Recomendación: La nortriptilina es un tratamiento eficaz para dejar de fumar. Se debe usar bajo la supervisión de un médico como fármaco de segunda línea para el tratamiento del tabaquismo. (Nivel de evidencia = A).

Cuatro estudios generaron los cinco grupos analizables de estudio que sirvieron como base para estimar el efecto de la nortriptilina en la abstinencia a largo plazo. La dosis de nortriptilina fue 75 mg por día (3 grupos) y 100 mg por día (2 grupos), con duraciones del tratamiento de 6 a 13 semanas en los cinco grupos.

Como muestra la tabla 6.26, la nortriptilina aumenta a casi el doble la probabilidad de que un fumador alcance la abstinencia a largo plazo de tabaco en comparación con el tratamiento con un placebo. Una revisión reciente¹⁵⁸ también indica que la nortriptilina es eficaz en el tratamiento del tabaquismo. En la tabla 3.11 se presentan sugerencias con respecto al uso clínico de la nortriptilina. La nortriptilina se usa principalmente como antidepresivo y no se ha evaluado ni aprobado por la FDA como medicación para el tratamiento del tabaquismo. Los profesionales sanitarios deben conocer las advertencias específicas con respecto a esta medicación, así como su perfil de efectos adversos. Se recomienda la nortriptilina como fármaco de segunda línea, y no de primera elección, a causa del perfil de efectos adversos y de la falta de aprobación por la FDA como tratamiento del tabaquismo. Por ello, se debe plantear la nortriptilina para el tratamiento del tabaquismo bajo la supervisión de un médico en pacientes que no puedan usar las medicaciones de primera elección por contraindicaciones y en pacientes que fueron incapaces de dejar el tabaco usando medicaciones de primera elección.

Parche de nicotina + bupropión SR

Tres estudios generaron tres grupos de estudios analizables que sirvieron como base para estimar el efecto de los parches de nicotina + bupropión SR en la abstinencia a largo plazo. Los parches y el bupropión se utilizaron a las dosis y con la duración estándar (véase tabla 6.25).

Parche de nicotina +inhalador de nicotina

Dos estudios generaron dos grupos que sirvieron como base para estimar el efecto del parche de nicotina + el inhalador de nicotina. El parche de nicotina de 15 mg se utilizó en ambos estudios, con la duración del tratamiento habitual. La duración controlada de utilización del inhalador fue 12 semanas en un grupo y 26 semanas en el otro.

Utilización del parche de nicotina a largo plazo + TSN a demanda

Tres estudios produjeron tres grupos de estudio analizables que sirvieron como base para estimar el efecto de la utilización del parche de nicotina a largo plazo + utilización a demanda de TSN. Todos los grupos incluyeron tratamiento con parches de nicotina que superaron las 14 semanas, con duraciones que variaron de 18 a 24 semanas. La condición de TSN a demanda incluyó chicles de nicotina en 2 grupos y spray nasal de nicotina en uno. Los dos grupos de chicles utilizaron la dosis de 2 mg, con utilización controlada durante 26 semanas en un grupo y 52 semanas en el otro grupo. El tercer grupo incluyó un spray nasal de nicotina con uso controlado durante 52 semanas.

Parche de nicotina + Nortriptilina

Dos estudios produjeron tres grupos analizables que sirvieron como base para la estimación de los efectos del parche de nicotina + nortriptilina. El parche de nicotina de 21 mg fue la dosis más alta de los parches en todos los grupos de estudio, y la dosis de nortriptilina fue de 75 mg al día en un grupo y 100 mg al día en el otro grupo. Se utilizaron ambas medicaciones durante los períodos habituales (8–14 semanas).

Parche de nicotina y antidepresivos de segunda generación

Tres estudios produjeron tres grupos analizables que sirvieron de base para la estimación de los efectos de los antidepresivos de segunda generación + el parche de nicotina. La utilización de antidepresivos incluyó el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina paroxetina (20 mg al día durante 9 semanas en 2 grupos) y el antidepresivo atípico venlafaxina (22 mg al día durante 21 semanas). El parche de 21 o 22 mg fue el parche de mayor dosis, y la duración del tratamiento con parches fue de 6 u 8 semanas.

Efectividad de las combinaciones de medicamentos

La tabla 6.26 refleja los resultados del metanálisis que describen los datos de efectividad de cinco combinaciones de medicamentos. Los datos revelan que el parche de nicotina + bupropión SR, el parche de nicotina + inhalador, el parche de nicotina a largo plazo + TSN a demanda, el parche de nicotina + nortriptilina y el parche de nicotina + antidepresivos de segunda generación aumentan significativamente la probabilidad de que un fumador mantenga la abstinencia en relación con el tratamiento con un placebo. Un metanálisis que utilizó las tasas de abstinencia a los 12 meses obtuvo resultados similares. Las tres primeras combinaciones de medicamentos incluyeron sólo medicaciones de primera elección, y por lo tanto se recomienda su uso como tratamientos de primera elección.

Las decisiones sobre la utilización de una combinación de medicamentos pueden basarse en consideraciones distintas a la abstinencia. Por ejemplo, se ha encontrado que una combinación de medicamentos puede producir una mayor supresión de los síntomas de abstinencia que la utilización de una única medicación^148,315,316. La preferencia de los pacientes puede ser importante, ya que algunas combinaciones de medicamentos pueden producir más efectos secundarios y costar más que las medicaciones individuales^315,317,318.

Utilización de TSN antes del abandono

Estudios recientes han investigado la utilización de TSN antes de un intento de abandono. Algunos de estos estudios incluyeron a fumadores que estaban planeando dejarlo, y otros incluyeron a fumadores que no deseaban dejarlo pero deseaban reducir su tabaquismo. La utilización de TSN mientras se fuma está en contradicción con los prospectos de los envases de la TSN. La existencia de múltiples estudios sobre esta estrategia terapéutica antes del abandono llevó al Panel a revisar este tema como parte de la actualización de esta Guía. Los resultados de esta revisión (véase más adelante) sugieren que la TSN antes del abandono puede aumentar de forma efectiva las tasas de abstinencia, pero el Panel decidió no recomendar esta intervención (véase más adelante). Si esta estrategia se utiliza en la práctica clínica, se debe aconsejar a los pacientes que suspendan la TSN si aparecen síntomas de toxicidad nicotínica (p. ej., nauseas, vómitos, mareos).

Utilización de TSN antes del abandono en pacientes que hacen un intento de abandono. Dos estudios controlados y aleatorizados examinaron el efecto del inicio de la utilización de TSN antes de un intento de abandono en pacientes que hacen un intento de abandono. Un estudio examinó el uso de parches de nicotina, con el fármaco activo o con un placebo, 2 semanas antes de la fecha de abandono, después de la cual todos los participantes recibieron parches activos durante 12 semanas tras la fecha de abandono³²⁰. Los resultados no revelaron diferencias en cuanto a efectos adversos, y los fumadores que habían recibido los parches activos durante el período previo al abandono tuvieron mayor probabilidad de permanecer abstinentes a los seis meses después de la fecha de abandono. En un segundo estudio, Rose et al.³²¹ encontraron que la utilización del parche antes del día del abandono aumentó de forma significativa la tasa de abstinencia a las 4 semanas del abandono, pero no a los 6 meses.

Finalmente, un pequeño estudio piloto encontró que la utilización del parche antes de la fecha de abandono fue bien tolerada por los fumadores que querían dejarlo.³²² Dados los datos limitados sobre esta estrategia, el Panel declinó recomendar la utilización de TSN antes de la fecha de abandono entre los pacientes que hacen intentos de abandono. No obstante este tema justifica una mayor investigación.

Utilización de TSN en los pacientes que no desean realizar un intento de abandono en estos momentos. Se ha examinado la utilización de TSN en pacientes que no desean en la actualidad hacer un intento de abandono pero que afirman que desean reducir su tabaquismo. En general estos estudios encontraron que la TSN usada de esta forma aumentaba la probabilidad de que los fumadores hicieran un intento de abandono y tuvieran éxito en dejarlo. Había estudios suficientes para realizar un metanálisis de este tema para la actualización de la guía clínica. Cinco estudios generaron cinco grupos que cumplieron los criterios para el análisis del efecto de la TSN comparada con el placebo en fumadores que no deseaban dejarlo (pero que deseaban reducir el número de cigarrillos fumados y utilizar una medicación sustitutiva con nicotina). Como muestra la tabla 6.29, la utilización de TSN aumentó a más del doble la probabilidad de que un fumador estuviera abstinente a los 12 meses, a pesar de que el fumador no deseara realizar un intento de abandono en el momento de la valoración inicial. Los productos sustitutivos de nicotina en estos estudios incluyeron chicles de nicotina (2 o 4 mg durante 6–12 meses), inhalador de nicotina (10 mg. durante 6–24 meses), parche de nicotina (parche de 16 h de 15 mg hasta 6 meses) o una combinación de estas medicaciones.

Tabla 6.29

Metanálisis (2008): Efectividad y tasas de abstinencia en fumadores que no desean dejarlo (pero que desean cambiar su patrón de tabaquismo o reducir el consumo) después (more...)

Debido a los estrictos criterios de inclusión de los participantes y otros aspectos de esta investigación, no está claro que los resultados anteriores sean relevantes para la población más general de fumadores que no desean dejarlo. Por ejemplo, a la mayoría de los pacientes de los estudios incluidos en el análisis de la tabla 6.29 no se les ofreció una intervención para el abandono antes del inicio del estudio. Es posible que algunos de los participantes hubieran optado por un tratamiento de abandono gratuito si se les hubiera ofrecido. Además, en algunos casos el material para la inclusión puede haber dejado claro que el tratamiento estaba disponible sólo para quienes no tenían interés en dejarlo. No está claro cómo afectó a la muestra esta contingencia percibida. Además, no está claro si los resultados habrían sido ciertos sólo para los fumadores interesados en reducir el tabaquismo y no para los que no estaban interesados, en general. Además, había preocupación de que si los profesionales sanitarios preguntaban de forma sistemática sobre el interés en reducir el tabaco esto podría sugerir a los fumadores que la reducción confiere beneficios para la salud, es una estrategia recomendada para las personas que intentan dejarlo o es un objetivo recomendado del tratamiento (en lugar de dejar el tabaco), y que estas percepciones podrían disminuir la proporción de fumadores que deseaban realizar un intento de abandono. Debido a estas preocupaciones, el Panel decidió no recomendar el uso de medicación como intervención estándar para los fumadores que no desean dejarlo. Un reciente análisis de la colaboración Cochrane³²³ encontró que la TSN aumentó de manera significativa las cifras de abandono en los fumadores no motivados para dejarlo inicialmente. Los autores concluyeron, no obstante, que había datos insuficientes para recomendarlo como abordaje terapéutico estándar en esta población. El Panel cree que están justificados más estudios sobre este tema.

Antidepresivos diferentes a bupropión SR y nortriptilina

El tabaquismo es significativamente más prevalente en personas con antecedentes de depresión, y estos pacientes tienen más dificultad para dejarlo que los fumadores sin antecedente de depresión^324–328. Se ha documentado que un antidepresivo, bupropión SR, es efectivo para tratar el tabaquismo, y ha sido aprobado por la FDA para esta indicación (véase Bupropión SR [liberación sostenida], pág. 146). También se ha documentado que la nortriptilina es efectiva (véase Nortriptilina, pág. 155), aunque la FDA no ha evaluado esta medicación para el tratamiento del tabaquismo. La revisión del Panel de la literatura existente reveló un número de estudios suficiente para evaluar una clase de antidepresivos que es diferente del bupropión SR y de la nortriptilina: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Dos estudios proporcionaron tres grupos analizables que sirvieron como base para estimar los efectos de los ISRS. La sertralina (200 mg al día) se usó en un grupo, y la fluoxetina (30 a 60 mg al día) en los otros dos grupos. La duración del tratamiento fue de 10 semanas en todos los grupos. Los resultados mostraron que el tratamiento con ISRS no aumentó significativamente la probabilidad de abstinencia en relación con el tratamiento con un placebo. Estos resultados concuerdan con los de otras revisiones independientes²⁹⁹ (véase tabla 6.26).

Ansiolíticos/benzodiacepinas/betabloqueantes

Algunos ensayos han evaluado los ansiolíticos y otros fármacos que reducen los signos somáticos o los síntomas de la ansiedad. Los primeros ensayos individuales con propranolol, un betabloqueante³²⁹, y diazepam, un ansiolítico³³⁰, no mostraron ningún efecto beneficioso de estos fármacos en comparación con las intervenciones de control. Igualmente, de los primeros estudios que valoraron el ansiolítico buspirona y que cumplieron los criterios de inclusión, sólo uno mostró datos de efectividad respecto al placebo³³¹. Los demás estudios sobre buspirona no han reproducido este efecto^332–334. Estos resultados concuerdan con los de otras revisiones independientes³³³. Debido a la falta de datos no se realizaron metanálisis, y no se sacaron conclusiones sobre la efectividad de los ansiolíticos en el abandono del tabaco.

Antagonistas de los opiáceos/naltrexona

Dos estudios proporcionaron los grupos de estudio analizables que sirvieron como base para estimar los efectos del antagonista opiáceo naltrexona. La tabla 6.26 revela que el tratamiento con naltrexona no aumentó la probabilidad de abstinencia en relación al tratamiento con un placebo. Estos resultados concuerdan con los de otras revisiones independientes³³⁵. Dos estudios^336,337 también examinaron si la naltrexona tenía un efecto aditivo a la efectividad del parche de nicotina. Estos estudios utilizaron regímenes posológicos diferentes de parches y naltrexona. El régimen posológico de los parches en un estudio no cumplió los criterios de inclusión en el metanálisis. Por lo tanto, no se sometieron estos estudios de parches + naltrexona al metanálisis. Ninguno de estos estudios encontró mejoras significativas por añadir naltrexona al parche de nicotina.

Acetato de plata

Debido a las limitaciones de la literatura disponible sobre el acetato de plata, este fármaco no se incluyó en el metanálisis exhaustivo. No obstante, varios ensayos clínicos aleatorizados^338–340 con acetato de plata no revelaron beneficio para el abandono del tabaquismo. Una revisión Cochrane concuerda con este hallazgo³⁴¹.

Mecamilamina

En el único estudio que comparó la mecamilamina sola con un placebo no se observó efectividad³⁴². Otro estudio antiguo comparó una combinación de mecamilamina y parche de nicotina con un placebo y encontró un efecto significativo para esta combinación³⁴³. Un estudio más reciente que comparó el parche de nicotina solo con el parche de nicotina más mecamilamina no encontró diferencias significativas³⁴⁴. Estos hallazgos concuerdan con los de otras revisiones independientes³⁴⁵. Debido a estos hallazgos, el Panel no sacó conclusiones sobre la mecamilamina en monoterapia.

Uso prolongado de medicaciones

En algunos pacientes puede ser apropiado mantener el tratamiento medicamentoso durante períodos más largos de lo que se recomienda habitualmente. Los resultados del metanálisis exhaustivo indicaron que la utilización del parche y el chicle durante períodos prolongados es eficaz. Los datos indican que la utilización de chicles durante períodos prolongados puede ser más efectiva que un ciclo más corto de tratamiento con chicle (tabla 6.26). El Lung Health Study, con casi 4.000 fumadores con datos de EPOC inicial, encontró que aproximadamente un tercio de los abstinentes de larga duración todavía utilizaba chicles de nicotina a los 12 meses³⁴⁶, y algunos hasta 5 años, sin efectos adversos graves³⁴⁷. Otros estudios también ha encontrado que en pacientes a los que se dió libre acceso a chicles de nicotina, del 15% al 20% de los que consiguieron dejar de fumar continuaba usando el chicle durante un año o más³⁴⁸. Por lo tanto, puede que ciertos grupos de fumadores puedan beneficiarse de usar el tratamiento medicamentoso durante períodos prolongados. Aunque se debe proponer la retirada progresiva en todos los pacientes que usan la medicación, la utilización continuada de tal medicación es claramente preferible a la vuelta al tabaquismo en relación con las consecuencias para la salud. Esto se debe a que, a diferencia del tabaquismo, estas medicaciones (a) no contienen sustancias tóxicas no nicotínicas (p. ej., alquitrán, monóxido de carbono, formaldehído, benceno), (b) no producen incrementos bruscos de la concentración sanguínea de nicotina, y (c) no producen una dependencia intensa^349,350. Finalmente, se debe señalar que el tratamiento medicamentoso que produjo los mayores efectos sobre las cifras de abstinencia de los que se analizaron fue el tratamiento de larga duración con parches de nicotina + TSN a demanda (tabla 6.26).

Utilización de TSN en pacientes cardiovasculares

Poco después de la comercialización de los parches de nicotina, los medios de comunicación informaron de un posible nexo entre el uso de esta medicación y el riesgo cardiovascular. Esta cuestión se ha estudiado sistemáticamente desde entonces. Distintos análisis han documentado la falta de asociación entre el parche de nicotina y los episodios cardiovasculares agudos^351–356, incluso en pacientes que se-guían fumando mientras llevaban el parche de nicotina³⁵⁷, aunque un estudio reciente planteó dudas respecto a la utilización de TSN en las unidades de cuidados intensivos³⁵⁸. Debido a la información inexacta por los medios de comunicación en el pasado, puede ser importante informar a los pacientes que no quieren usar TSN de que no hay datos de un aumento del riesgo cardiovascular con estos medicamentos. Se debe tener en cuenta que el prospecto del envase recomienda tener precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares agudas (véanse tablas 3.3–3.11)

Investigación futura

Los siguientes temas farmacoterapéuticos requieren una investigación adicional:

• Efectividad relativa y seguridad de los siete medicamentos aprobados por la FDA, en general y en subpoblaciones específicas (p. ej., mujeres, adolescentes, fumadores ancianos, consumidores de tabaco sin humo, pacientes con enfermedades psiquiátricas, incluyendo trastornos por consumo de sustancias, pacientes postinfarto de miocardio) y para el tratamiento de larga duración.
• Utilización de combinaciones de medicaciones para el tabaquismo en fumadores en general y en las subpoblaciones específicas. (p. ej., fumadores muy dependientes).
• Efectividad de las medicaciones a largo plazo.
• Efectividad de la utilización de TSN previa al intento de dejarlo en el aumento de las tasas de abstinencia.
• Estrategias para tratar las frecuentes ideas erróneas sobre las medicaciones efectivas para dejar de fumar y las barreras habituales para su utilización adecuada
• Efectividad de los inhibidores la MAO, especialmente en pacientes con depresión.

Investigación futura

Los siguientes temas en relación con la formación de los profesionales sanitarios requieren una investigación adicional:

• Efectividad de los programas de formación para otras disciplinas sanitarias, como enfermería, psicología, odontología (incluyendo a los higienistas), trabajo social y farmacia.
• Elementos efectivos en los programas de formación eficaces (p. ej., formación médica continuada, componentes interactivos)
• Efectos combinados de cambios sistémicos múltiples como formación de los profesionales sanitarios, sistemas de recordatorio, retroalimentación para los profesionales sanitarios, pagos incentivados y participación de líderes de opinión.

Prestación del tratamiento del tabaquismo como prestación cubierta

Recomendación: El suministro de tratamientos del tabaquismo (tanto medicación como consejo) como prestación pagada o cubierta por los planes de seguros sanitarios aumenta la proporción de fumadores que usan el tratamiento para el abandono, que intentan dejarlo y que lo dejan con éxito. Por lo tanto, los tratamientos que se consideran efectivos en esta Guía se deben incluir como prestaciones cubiertas en los planes sanitarios públicos y privados. (Nivel de evidencia= A)

Múltiples estudios han valorado el efecto de incluir el tratamiento del tabaquismo como prestación cubierta por los seguros sanitarios para los fumadores. La mayoría de los estudios ha documentado que esta cobertura por el seguro sanitario aumenta tanto las tasas de utilización del tratamiento como las tasas de abandono^{210,212,391,415}, aunque algunos estudios no concuerdan con estos hallazgos. Un análisis Cochrane reciente (2005) concluyó que los sistemas de financiación de la asistencia sanitaria que ofrecieron pago completo por el tratamiento del tabaquismo aumentaron las cifras de abstinencia declarada por el fumador con un coste relativamente bajo cuando se comparó con una cobertura parcial o con la ausencia de cobertura. Además, el prepago y el descuento en la cobertura de los fármacos de venta con receta aumentaron la prescripción de medicación a los pacientes y las tasas de abstinencia tabaquica^231,348,417. Estos estudios ponen de relieve que la eliminación de todas las barreras económicas se asocia a las mayores tasas de utilización del tratamiento.

Tres estudios cumplieron los criterios de inclusión en un metanálisis de esta Guía actualizada de 2008 sobre los efectos de la prestación del tratamiento del tabaquismo como prestación cubierta por el seguro sanitario. Se examinaron tres resultados diferentes: tasas de prestación de tratamiento, intentos de abandono y tasas de abandono. Como se puede ver en las tablas 6.37 a 6.39, en comparación con no tener cobertura del tratamiento contra el tabaquismo, los pacientes con cobertura de esta prestación tenían más probabilidad de recibir tratamiento, de hacer un intento de abandono y de mantener la abstinencia.

Tabla 6.37

Metanálisis (2008): Tasas estimadas de intervención para los pacientes que recibieron intervenciones contra el tabaquismo como prestación cubierta por el seguro sanitario (more...)

Tabla 6.38

Metanálisis (2008): Tasas estimadas de intentos de abandono para los pacientes que recibieron intervenciones contra el tabaquismo como prestación cubierta por el seguro sanitario (more...)

Tabla 6.39

Metanálisis (2008): Tasas estimadas de abstinencia para los pacientes que recibieron intervenciones contra el tabaquismo como prestación cubierta (n=3 estudios).

En beneficio de las compañías de seguros, las organizaciones de asistencia gestionada (MCO), los empresarios y compradores y las organizaciones gubernamentales de un área geográfica específica, se debería trabajar de forma conjunta para asegurarse de que las intervenciones contra el tabaquismo sean una prestación cubierta y que los beneficiarios de estas entidades conozcan estos beneficios. Esto permitiría que todos los planes sanitarios de una comunidad obtuvieran los beneficios económicos del éxito de la utilización de estos servicios.

Investigación futura

• Efecto de la promoción o comunicación de los beneficios del tratamiento del tabaquismo sobre la utilización y los consiguientes efectos económicos y sanitarios en la población.
• Coste-efectividad de los elementos específicos del tratamiento del tabaquismo.
• Nivel adecuado de financiación necesaria para optimizar la distribución por los profesionales sanitarios de los tratamientos del tabaquismo.