Revisión de la literatura y criterios de inclusión

Para identificar la literatura evaluable se revisaron aproximadamente 8.700 artículos. Se añadieron 2.700 documentos a los revisados para la Guía del 2000. Estos artículos se obtuvieron tras una búsqueda realizada en 11 bases de datos electrónicas y revisiones de resúmenes publicados y bibliografías. Se consideró que un artículo era apropiado para el metanálisis si cumplía los siguientes criterios de inclusión establecidos a priori por el panel de expertos: (a) describía resultados de un estudio aleatorizado y controlado con un comparador/placebo de intervenciones terapéuticas para el tabaquismo con aleatorización al nivel del paciente (salvo lo anotado previamente); (b) presentaba resultados de seguimiento de al menos 5 meses después de la fecha de abandono (excepto en aquellos casos de estudios que evaluaban los tratamientos del tabaquismo en embarazadas); (c) se había publicado en una revista con revisión externa; (d) se había publicado entre enero de 1975 y junio de 2007; (e) se había publicado en inglés; y (f) se refería a uno de los 11 temas elegidos para su inclusión en la Guía del 2008 (véase tabla 1.1). Es importante hacer notar que los criterios de cribado de los documentos se actualizaron para la Guía de 2008. Como resultado de las revisiones de la literatura original y actualizada se identificaron más de 300 documentos para su posible inclusión en el metanálisis y los expertos examinaron en detalle otros más de 600 artículos adicionales. Estos últimos artículos se utilizaron para la formulación de las recomendaciones del panel de expertos que no se basaban en los metanálisis. La búsqueda de la literatura para el proyecto de actualización se validó comparando los resultados con los de una búsqueda realizada por los CDC y tras una revisión realizada por el panel de expertos.

Cuando un mismo autor había publicado varios artículos que podrían ser cumplir los criterios de inclusión en el metanálisis, se revisaron los artículos para determinar si contenían los mismos datos. Cuando dos artículos presentaban datos de un mismo grupo de pacientes, se revisaban ambos artículos para asegurarse de que se obtenían datos completos. En el metanálisis se trataron los datos como si fueran de un solo trabajo

Preparación de las tablas del nivel de evidencia

Dos grupos de revisores de la Guía leyeron y codificaron independientemente todos los artículos que cumplían los criterios de inclusión. Los revisores codificaron las características del tratamiento que se utilizaron para el análisis de los datos (véanse Tablas 6.1 y 6.2 en el Capítulo 6). El mismo procedimiento general de codificación que se utilizó durante el proceso de realización de la Guía del año 2000 se utilizó para la actualización de 2008. Cuando se realizaron ajustes al proceso de codificación, los artículos codificados con el proceso original se recodificaron para reflejar los cambios de clasificación (p. ej., se utilizaron criterios de codificación más refinados para codificar la intensidad de tratamiento).

Un tercer revisor analizó la codificación de los dos primeros y adjudicó las discrepancias. La adjudicación de las discrepancias que no se pudieron resolver mediante este proceso corrió a cargo del director del proyecto, el presidente del panel y el científico principal del panel. Finalmente, el director del proyecto revisó campos clave de todos los artículos aceptados para el metanálisis como control de calidad final. Después se compilaron los datos y se utilizaron para los correspondientes análisis o deliberaciones de los expertos. Los análisis realizados para la Guía del año 2000 revelaron que las categorías de codificación de las intervenciones podían ser empleadas de forma fiable por evaluadores independientes⁹⁴.

Datos de resultados

Seis meses de seguimiento después de la fecha de abandono es el tiempo de seguimiento estándar para recoger los datos de los ensayos clínicos. Por lo tanto, fijar un tiempo de seguimiento de 6 meses permitió a los investigadores obtener datos del mayor número de los trabajos de investigación. Además hay datos que indican que un alto porcentaje de los que vuelven a fumar lo hace antes de los 6 meses^95–98. Como el cumplimiento estricto de un punto temporal de 6 meses de seguimiento habría eliminado un número importante de estudios, se permitió una ventana de 1 mes para poder incluir estudios con 5 meses de seguimiento, aunque en los trabajos que disponían de datos a los 5 meses y también a los 6 meses se utilizaron estos últimos. En trabajos con resultados de abandono más allá de los 6 meses se emplearon los que se acercaban más a los 6 meses, siempre que no superaran los 3 años. Raras veces se disponía de datos más allá de 3 años, y no se los incluyó en los análisis de la Guía. En el área del tratamiento farmacológico, el metanálisis que se puede observar en la Tabla 6.26 se repitió con datos a más largo plazo (10 a 14 meses tras el abandono). Este metanálisis adicional con un mayor tiempo de seguimiento replicó en general los resultados encontrados en el marco temporal de los 6 meses. Esto indicó que el punto temporal de seguimiento más corto e incluyente detectaba tamaños del efecto que eran similares a los que se obtenían con períodos de seguimiento mayores. Hubo una excepción a la selección de los datos de seguimiento que se acaban de describir. En el caso de estudios en embarazadas se analizaron los resultados tanto antes del parto como después (5 meses).

El panel de expertos también codificó la confirmación bioquímica de la abstinencia referida por los propios pacientes. Los análisis de las Guías previas demostraron que tanto los estudios con confirmación bioquímica de la abstinencia como los que no la tenían daban resultados similares en los metanálisis. Por lo tanto, los metanálisis que se presentan en esta Guía reflejan una combinación de estos estudios. Sin embargo, en los trabajos que disponían a la vez de datos con confirmación bioquímica y sin ella se emplearon en el análisis los que tenían confirmación. Como en la Guía del año 2000, en el metanálisis de fumadoras embarazadas sólo se usaron los estudios que empleaban verificación bioquímica, debido a la menor disposición a reconocer el consumo tabaco por las mujeres embarazadas.

Todos los nuevos metanálisis de la Guía del 2008 se basaron exclusivamente en datos de intención de tratar, en los que el denominador fue el número de participantes aleatorizados al tratamiento y el numerador fue el número de pacientes abstinentes con los que se contactó en el seguimiento. Algunos metanálisis llevados a cabo para las Guías de 1996 y de 2000 incluyeron un pequeño número de estudios en los que el denominador estaba formado sólo por participantes que habían completado el tratamiento. La inmensa mayoría de los trabajos de todos los análisis presentaba datos de intención de tratar, y se utilizaron estos datos si estaban disponibles ambos.

Los estudios se codificaron según la medida de abstinencia empleada: “abstinencia puntual”, “continua” o “desconocida/otra”. Si los datos de abstinencia se basaban en el consumo de tabaco un período de tiempo determinado (generalmente 7 días) anterior al momento de la consulta de seguimiento, se codificaba la abstinencia como “abstinencia puntual”. Se utilizó el término “abstinencia continua” cuando un estudio describía la abstinencia en base a si los pacientes del estudio se habían mantenido abstinentes del consumo de tabaco de forma continua desde la fecha de abandono. Se utilizó “Desconocida/otra” cuando no era posible discernir en un estudio si los autores utilizaron una medida de abstinencia puntual o de abstinencia continua, o si la abstinencia se contaba desde un punto temporal distinto a la fecha del abandono.

Como en las Guías de 1996 y 2000, se utilizó como criterio de valoración principal la abstinencia puntual, generalmente a los 7 días cuando este dato estaba disponible, y no la abstinencia continua. Se prefirió la abstinencia puntual por diversas razones. Primero, fue el método de descripción más utilizado en los estudios analizables. Segundo; los datos de “abstinencia continua” pueden infraestimar el porcentaje de personas abstinentes en momentos determinados del seguimiento, aunque algunos estudios aprecian que estas tasas son similares⁹⁹. Finalmente, la mayoría de las recaídas se produce pronto tras el intento de abandono y persiste^{95–97,100–102}. Es evidente que una medida puntual de abstinencia obtenida a los 6 meses incluirá la gran mayoría de las recaídas. Por lo tanto, siempre que fue posible se emplearon los datos de abstinencia puntual de 7 días. Si los datos de abstinencia puntual no estaban disponibles, la alternativa preferida eran los datos de abstinencia continua.

Técnicas metanalíticas

La principal técnica analítica empleada en esta Guía actualizada fue el metanálisis. Esta técnica estadística estima el efecto de un tratamiento o una variable en un grupo de investigaciones relacionadas. El principal modelo metanalítico empleado en esta Guía y en las dos previas fue la regresión logística con un modelo de efectos aleatorios. El modelo se aplicó al grupo de tratamiento, y los efectos del estudio se trataron como efectos fijos. El experto en metodología del panel eligió el modelo de efectos aleatorios, asumiendo que tanto las poblaciones en estudio como los tratamientos analizados variarían de unos estudios a otros (p. ej., el asesoramiento podría haberse aplicado de forma diferente en dos centros diferentes). El modelo de efectos aleatorios es adecuado para adaptarse a las variaciones entre los diferentes estudios¹⁰³. Los estadísticos emplearon el programa EGRET Logistic Normal Model ¹⁰⁴ . Se puede encontrar una revisión completa y detallada del modelo metanalítico en el informe Smoking Cessation Guideline Technical Report Nº 18, disponible en AHRQ como publicación AHCPR Publication Nº. 97-N004. Los artículos específicos empleados para cada uno de los metanálisis incluidos en la Guía de 2008 se pueden encontrar en www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm.

En general el metanálisis se utilizó sólo con estudios con aleatorización al nivel de los pacientes. Sin embargo, en algunas áreas (cambios de los sistemas sanitarios, adolescentes) los estudios a menudo incluyeron la aleatorización a otros niveles (p. ej., profesionales sanitarios, clínicas, etc.). Tales estudios fueron usados en los metanálisis de un pequeño grupo de temas cuando había un número suficiente de estos estudios como para poder realizar inferencias. La selección de dichos artículos consideró factores como ausencia de independencia de los datos, evaluación de la situación previa a la intervención o basal, y el número y el tipo de las unidades de mayor nivel.

El primer paso en el metanálisis fue la selección de estudios relacionados con la característica del tratamiento que se iba a valorar. Una vez identificados (p. ej., los que contenían una intervención de autoayuda si se iban a valorar las intervenciones de autoayuda), el panel de expertos valoraba los estudios para asegurarse de que cumplían los criterios de inclusión. Algunos criterios de inclusión eran generales (p. ej., que el estudio tenga datos con un seguimiento mayor de 5 meses), mientras que otros criterios eran específicos de las características del tratamiento evaluadas (p. ej., en el análisis de las líneas telefónicas de ayuda al fumador, la selección garantizaba la seguridad que en los grupos de tratamiento no se introdujera confusión por las diferentes intensidades del asesoramiento en una misma persona).

Después se inspeccionaron los distintos grupos (grupos de tratamiento y testigo) de cada estudio para identificar los factores de confusión que pudieran poner en peligro la interpretación. Se excluyeron del análisis los grupos con confusión intensa. Después se codificaron las características relevantes de cada grupo para realizar comparaciones analíticas significativas. Los criterios para realizar el metanálisis incluían: (1) el panel de expertos consideraba que el tema elegido para el metanálisis tenía una relevancia clínica significativa; (2) había al menos dos estudios sobre el tema que cumplían los criterios de selección, y los estudios incluían condiciones de control o de comparación adecuadas (p. ej., cada estudio debía aportar al menos dos grupos para poder estimar los efectos dentro del estudio); y (3) había un nivel aceptable de homogeneidad entre los estudios en las variables y los tratamientos analizados de modo que fuera posible extraer inferencias significativas (p. ej., un tratamiento analizado fue suficientemente similar en los diferentes estudios, lo que permitió que la combinación de los estudios fuera significativa).

Limitaciones de las técnicas metanalíticas. Varios factores pueden poner en peligro la validez de los metanálisis. Por ejemplo, los sesgos de publicación (particularmente la tendencia a publicar sólo los estudios con resultados positivos) podría llevar a obtener conclusiones resumen sesgadas. El complemento del sesgo de publicación es el “efecto del archivador”, por el cual no se envían para su publicación los resultados negativos o neutros. Además, la magnitud o la importancia de estos efectos sobre el metanálisis puede depender de factores tales como la frecuencia de administración de los tratamientos en el conjunto de datos y qué tratamientos se administraron simultáneamente con otros tratamientos. Cuando todos los demás factores son iguales, un tratamiento que se administra con poca frecuencia en el conjunto de datos tiene menos probabilidad de ser significativo que un tratamiento que se administre con más frecuencia. Además, cuando dos tratamientos se administran simultáneamente con frecuencia en los mismos grupos de pacientes es difícil separar estadísticamente el efecto de cada uno de ellos. Además, puede haber sesgos de comparabilidad cuando se codifican como si fueran iguales grupos o tratamientos muy diferentes (p. ej., cuando los tratamientos son similares solamente en un atributo superficial).

Para las ediciones previas de la Guía se evaluó la posibilidad de generalizar los hallazgos de los metanálisis en relación con si los pacientes solicitaban el tratamiento para dejar de fumar (“selección propia”) o si el tratamiento se prestaba sin que el paciente lo solicitara (“todos los que llegan”, como cuando el tratamiento se administra como parte integral de la atención sanitaria). La realización de dos metanálisis diferentes en estos grupos ofreció resultados muy similares en diferentes dimensiones del tratamiento (p. ej., formato del tratamiento, intensidad del tratamiento). En los metanálisis no se estudiaron otras características de las poblaciones (p. ej., años de consumo de tabaco, gravedad de la dependencia)

Interpretación de los resultados de los metanálisis. Los metanálisis dieron coeficientes de regresión logística que se convirtieron en razones de posibilidades. El significado o interpretación de una razón de posibilidades se puede entender fácilmente en un ejemplo que se muestra en una tabla 2 x 2. La tabla 1.2 contiene datos que muestran la relación entre el tabaquismo en el embarazo y el bajo peso al nacimiento de los neonatos. Los datos han sido extraídos de Hosmer y Lemeshow, 2000¹⁰⁵. La posibilidad de bajo peso al nacimiento si la madre fuma es de 30:44, o 0,68 a 1. La posibilidad de bajo peso al nacimiento si la madre no fuma es de 29:86, o 0,34 a 1. Se puede estimar la razón de posibilidades como (30/44)/(29/86) = 2,02 a 1. Por lo tanto, de forma aproximada se puede considerar que la razón de posibilidades de un resultado puede entenderse como la probabilidad de presentar un resultado en una variable, dada una situación determinada en otra(s) variable(s). En el anterior, la posibilidad de tener bajo peso al nacimiento es aproximadamente el doble en fumadoras que en no fumadoras.

Tabla 1.2

Relación entre tabaquismo materno y bajo peso al nacimiento.

Una vez obtenidas las razones de posibilidades en el metanálisis, se estimaron los intervalos de confianza (IC) del 95%. La razón de posibilidades es únicamente una estimación de una relación entre variables. El intervalo de confianza del 95% presenta una estimación de la precisión de la razón de posibilidades concreta que se ha obtenido. Si el intervalo de confianza del 95% para una razón de posibilidades determinada no incluye el 1, entonces la razón de posibilidades representa una diferencia estadísticamente significativa entre el tratamiento evaluado y la situación de referencia o control con un nivel de significación de 0,05. Los intervalos de confianza generalmente no serán perfectamente simétricos alrededor de la razón de posibilidades por las propiedades de la distribución de este parámetro. Los intervalos de confianza no revelan si los tratamientos activos difieren significativamente entre sí, sólo si difieren de la situación de comparación (p. ej., placebo, ausencia de contacto). En el metanálisis incluyente de medicación, las comparaciones de una medicación activa frente al parche de nicotina se realizaron con contrastes a posteriori, no basándose en la superposición de los intervalos de confianza.

Después de calcular las razones de posibilidades y sus intervalos de confianza, las razones de posibilidades se convirtieron en porcentajes de abstinencia y sus intervalos de confianza del 95% (basándose en las tasas de abstinencia en las categorías de referencia). Los porcentajes de abstinencia indican la tasa estimada de abstinencia a largo plazo lograda con el tratamiento o la característica del tratamiento estudiada. Los resultados del porcentaje de abstinencia son estimaciones aproximadas derivadas de los datos de las razones de posibilidades. Por lo tanto, esencialmente duplican los resultados de las razones de posibilidades, pero se presentan porque su significado puede estar más claro para algunos lectores. Dado que el porcentaje de abstinencia con el placebo/testigo para un análisis particular se analiza exclusivamente con los estudios incluidos en ese metanálisis, este porcentaje de abstinencia varía en los diferentes análisis. Los valores de razón de posibilidades y de abstinencia que se presentan en las diferentes tablas son estimados en relación con las diferentes condiciones de control o de placebo.

Cómo leer las tablas de datos

La tabla 1.3 presenta los datos de uno de los metanálisis realizados en esta Guía actualizada. Esta tabla presenta los resultados del análisis de los efectos de las líneas telefónicas de ayuda al fumador proactivas (véase Formatos de tratamiento psicosocial en el capítulo 6). En esta tabla, la condición de comparación, o “grupo de referencia”, para determinar el efecto de los diferentes tratamientos fueron fumadores que no recibieron consejo o autoayuda o lo hicieron de forma mínima. La columna “razón de posibilidades estimada” revela que las situaciones de tratamiento que recibieron ayuda telefónica proactiva tuvieron una razón de posibilidades de 1,6. Esta razón de posibilidades indica un efecto estadísticamente significativo ya que el valor inferior del intervalo de confianza no incluye el 1. Esta razón de posibilidades significa que cuando los fumadores reciben ayuda telefónica proactiva tienen una probabilidad una vez y media mayor de mantenerse abstinentes que si no hubieran recibido consejo o autoayuda, o si éstos hubieran sido mínimos.

Tabla 1.3

Metanálisis (2008): eficacia y tasas de abstinencia estimadas con consejo telefónico proactivo en comparación con una intervención mínima, autoayuda (more...)

La columna titulada “Tasa estimada de abstinencia” nos muestra el porcentaje de abstinencia para las dos situaciones de tratamiento. Por ejemplo, la situación de referencia (consejo mínimo o sin consejo) en el conjunto de datos analizados se asoció a una tasa de abstinencia del 10,5%. De forma congruente con los datos de razón de posibilidades que se presentan más arriba, el consejo telefónico proactivo produce incrementos pequeños de la abstinencia (15,5%).

El número total de estudios incluidos en cada metanálisis se presenta en el título de la tabla correspondiente. La lista de los artículos incluidos en cada metanálisis se encuentra disponible en www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm. Final-mente, la Guía actualizada del 2008 incluye los metanálisis realizados para las Guías de 1996, 2000 y 2008. En el título de cada metanálisis se informa del año en que se publicó por primera vez dicha tabla.

La columna denominada “Número de grupos” especifica el número de grupos de tratamiento en todos los estudios analizados que contribuyen a las diversas situaciones de tratamiento (p. ej., hubo línea telefónica de ayuda en 11 grupos). Por lo tanto, esta columna presenta el número de grupos de tratamiento relativos a cada categoría analizada. Como un estudio puede tener varios grupos de tratamiento, el número de grupos supera al número de estudios incluidos en el metanálisis.

Los datos de las tablas pueden incluir hallazgos de estudios con “todos los que llegan” (pacientes que no solicitaron ellos una intervención terapéutica) y con poblaciones “autoseleccionadas”, estudios que utilizan criterios de valoración de prevalencia de abstinencia puntual y abstinencia continua, y estudios con o sin confirmación biológica, excepto si se especifica lo contrario. Algunos metanálisis (como los que evaluaron fármacos) incluyeron de forma predominante poblaciones “autoseleccionadas” de pacientes que se prestaron voluntarios a tratamientos intensivos. Además, en estudios sobre medicación tanto los pacientes del grupo experimental como los del grupo control típicamente recibieron asesoramiento. Estos dos factores podrían haber producido tasas de abstinencia en los pacientes de los grupos de referencia o del placebo mayores que las que se observan típicamente en los que lo dejan por sí solos. Finalmente, aunque existe una diferencia científica entre eficacia y efectividad¹⁰⁶, esta actualización de 2008 emplea exclusivamente el término efectividad, reconociendo que la mayoría de los trabajos resumidos aquí refleja investigación de eficacia, que precisa asignación aleatoria y un alto grado de control experimental. Esto se realizó en aras de la claridad para el público clínico previsto.

Nivel de evidencia

Todas las recomendaciones realizadas por el panel de expertos disponen de una puntuación de su nivel de evidencia que indica el grado de calidad y cantidad del apoyo empírico. Cada recomendación y su nivel de evidencia reflejan el consenso del panel de expertos.

A continuación se describen los tres niveles de evidencia:

1. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados, relacionados directamente con la recomendación, ofrecieron un patrón homogéneo de resultados.
2. Algunos datos de ensayos clínicos aleatorizados respaldan la recomendación, pero el apoyo científico no fue óptimo. Por ejemplo: había pocos ensayos aleatorizados, los ensayos existentes eran algo inconstantes, o los estudios no se relacionaban directamente con las recomendaciones.
3. Se reserva a situaciones clínicas importantes en las que el panel de expertos alcanzó el consenso en ausencia de ensayos aleatorizados y controlados relevantes.

Como ya se ha señalado, los expertos evaluaron datos de trabajos no aleatorizados para ayudar a entender ciertos aspectos (p. ej., aspectos políticos). Si las recomendaciones se basaban principalmente en dichos datos, eran de nivel “C” y dependían de la homogeneidad de los hallazgos en diferentes estudios. En algunas áreas los datos de máxima calidad no dependieron de ensayos clínicos (p. ej., trabajos de coste-efectividad). En estas áreas la puntuación del nivel de evidencia dependía del número, la calidad y la homogeneidad de los estudios y de los datos. Finalmente, los expertos declinaron hacer recomendaciones cuando no había datos relevantes o los datos eran demasiado débiles o heterogéneos para respaldar una recomendación.

Advertencias sobre las recomendaciones

El lector debe reconocer algunas advertencias sobre las recomendaciones de la Guía. Primero, no se debe confundir la ausencia de estudios con la demostración de falta de efectividad. En algunas situaciones hay pocos datos directos de la efectividad de un tratamiento, y en estos casos los expertos no presentaron ninguna opinión. Segundo, aun cuando había suficientes estudios para realizar un metanálisis, un resultado no significativo no demuestra la falta de efectividad. Por el contrario, la ausencia de significación indica que no se ha demostrado la efectividad con los datos disponibles.

El mayor énfasis de la actualización de esta Guía se pone en identificar las intervenciones eficaces, en clasificar las intervenciones por su efectividad. El principal objetivo del proceso analítico es identificar intervenciones eficaces. La selección o uso de técnicas o estrategias particulares de intervención depende de factores prácticos: preferencia de los pacientes, tiempo disponible, formación de los sanitarios y coste, entre otros. Los expertos creen que los profesionales sanitarios deberían elegir la intervención más apropiada de las intervenciones eficaces que se identifican en esta actualización de la Guía, dependiendo de las circunstancias clínicas. Un excesivo énfasis en la eficacia relativa podría desanimar a los profesionales sanitarios a utilizar intervenciones que tienen un efecto pequeño pero fiable sobre las tasas de abandono. Un metanálisis nuevo en esta actualización ofrece pruebas específicas para estudiar la eficacia relativa de diferentes intervenciones. Específicamente, el metanálisis incluyente de los fármacos contra el tabaquismo incluyó comparaciones a posteriori de la eficacia de los diferentes tratamientos con los parches de nicotina (tabla 6.28).

Estas pruebas de eficacia relativa se realizaron sobre este tema porque: (1) se disponía de numerosos tratamientos para la comparación, (2) se ha observado que la selección de entre los diversos fármacos contra el tabaquismo es un importante problema clínico^107–109, y (3) las diversas intervenciones son en cierto modo intercambiables y están ampliamente disponibles, por lo que tanto los sanitarios como los pacientes podrían seleccionar una medicación basándose en la efectividad. Finalmente, en ocasiones los expertos encontraron que una intervención era superior a otra sin un contraste estadístico formal; algunas intervenciones fueron tan superiores a la situación de control o a la ausencia de tratamiento que los expertos identificaron que eran superiores a otra intervención. Por ejemplo, aunque un contacto directo mínimo puede incrementar las tasas de abstinencia en comparación con la ausencia de tratamiento, hay pocas dudas de que las intervenciones directas más prolongadas tienen un efecto mayor (véase Capítulo 6).

Revisión externa de la Guía

Para esta actualización los expertos y los miembros de un consorcio invitaron a 106 revisores a que hicieran comentarios. Además, se publicó un borrador de la Guía en el Registro Federal en septiembre de 2007 para recibir comentarios del público. Escribieron comentarios un total de 81 revisores invitados y 15 miembros del público. Los revisores externos fueron profesionales sanitarios, gestores sanitarios, trabajadores sociales, asesores, educadores para la salud, investigadores, consumidores y personal clave de agencias federales y de programas estatales de control antitabaco, entre otros. Todos los revisores externos hicieron declaración de intereses. A los revisores se les propuso analizar la Guía basándose en cinco criterios: validez, fiabilidad, claridad, aplicabilidad clínica y utilidad. Los comentarios de los revisores y del público se incorporaron a la Guía cuando procedió. Dos personas realizaron presentaciones orales ante el Panel de expertos de la Guía durante un período de comentario público de la misma.