INTRODUCCIÓN

Esta sección de la Guía presenta estrategias específicas para ayudar a los profesionales sanitarios a proporcionar intervenciones breves (menos de 10 minutos). Este tipo de intervenciones la pueden llevar a cabo la mayoría de los profesionales sanitarios, aunque tienen mayor importancia en aquellos que atienden a una amplia variedad de pacientes y tienen limitaciones de tiempo (p. ej., personal médico y de enfermería, médicos ayudantes, enfermería en prácticas, médicos odontólogos, higienistas dentales, terapeutas respiratorios, psicólogos, farmacéuticos, etc.). Las estrategias de intervención contenidas en este capítulo se basan en los datos científicos descritos en los capítulos 6 y 7, así como en las opiniones del panel de expertos. El análisis de la Guía sugiere que una gran variedad de profesionales sanitarios puede llevar a la práctica estas estrategias de forma eficaz.

¿Por qué los miembros de un equipo de profesionales sanitarios con una intensa actividad asistencial debería considerar prioritario tratar el tabaquismo? Los datos son convincentes:

1. Los profesionales sanitarios pueden establecer una diferencia incluso con una intervención mínima (duración inferior a 3 minutos) (véase capítulo 6).
2. Hay relación entre la intensidad de la intervención y el resultado del abandono tabáquico (véase capítulo 6)
3. Incluso si los pacientes no estan preparados para hacer un serio intento de abandono en este momento, el profesional puede hacer intervenciones breves para aumentar la motivación e incrementar las posibilidades de éxito de futuros intentos¹²² (véase capítulo 6).
4. Los fumadores se plantean el abandono del tabaco influenciados por un amplio conjunto de factores sociales y ambientales (p. ej., mensajes de salud pública, cambios de políticas, mensajes publicitarios de abandono, familiares).
5. Hay cada vez más datos de que los fumadores que reciben consejo sanitario de abandono y tratamientos para el abandono refieren más satisfacción con su asistencia sanitaria que los fumadores que no los reciben^23,87,88.
6. Las intervenciones sobre el tabaquismo son muy coste-efectivas (véase capítulo 6).
7. El consumo de tabaco tiene una elevada tasa de letalidad (más del 50 % de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco¹²³).

El objetivo de estas estrategias es claro: cambiar los patrones clínicos culturales y prácticos con vistas a asegurar que todo paciente fumador sea identificado, reciba consejo para el abandono del tabaco y se le ofrezcan tratamientos de eficacia demostrada. La estrategia insiste en un tema central: es esencial que todos los fumadores reciban al menos una intervención mínima en todas las visitas con profesionales sanitarios. La administración sanitaria y el profesional comparten la responsabilidad de garantizar que esto ocurra. Algunas observaciones son importantes a este respecto. Primero, aunque muchos fumadores son reacios a solicitar tratamientos intensivos frente al tabaquismo^124,125, sin embargo pueden recibir una intervención mínima en todas las visitas con profesionales sanitarios^66,126. Segundo, es necesario apoyo institucional para asegurar que se identifique a todos los fumadores y que se les ofrezca un tratamiento adecuado (véase capítulo 5, Intervenciones en los sistemas sanitarios. Importancia de los administradores de sistemas sanitarios, las aseguradoras privadas, los empresarios y los consumidores). Tercero, la limitación temporal que en Estados Unidos tienen los médicos de atención primaria (12–16 minutos de mediana por cada visita)^127,128 y las restricciones del reembolso favorecen la realización de intervenciones breves, aunque intervenciones más intensivas producirán un mayor porcentaje de éxitos. Finalmente, el aumento del uso de bases de datos electrónicas de pacientes, de los registros de fumadores y recordatorios en la asistencia clínica en tiempo real facilita que las intervenciones breves sobre el tabaquismo se puedan aplicar más fácilmente de diferentes formas en una consulta muy atareada.

Este capítulo está dividido en tres secciones que distribuyen las intervenciones breves en tres tipos de pacientes: (A) fumadores actuales que quieren hacer un intento de abandono en este momento; (B) fumadores que no están dispuestos a hacer un intento de abandono en este momento; (C) exfumadores que han dejado de fumar recientemente. Se debe felicitar a los pacientes que no hayan fumado nunca o que hayan permanecido abstinentes después de un largo período de tiempo, y se les debe animar a continuar con su estilo de vida sin tabaco.

Como cada año más de un 70 % de los fumadores visita a su médico, y más del 50 % al dentista¹²⁹, es esencial que estos profesionales estén preparados para intervenir con todos sus pacientes fumadores. En la tabla 3.1 se exponen los cinco componentes principales (las “5 As”) de la intervención mínima sobre el tabaquismo en atención primaria (Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Arregle). Es importante que el profesional sanitario averigüe si el paciente es fumador (estrategia A1), le asesore para el abandono (estrategia A2), y aprecie la motivación para hacer un intento de abandono (estrategia A3). Las estrategias A1-A3 se deben aplicar con todos los fumadores, independiente de su voluntad para dejar el tabaco.

Tabla 3.1

Modelo de las 5 As para el tratamiento del tabaquismo.

Si el paciente está motivado para hacer un intento de abandono, el profesional sanitario debe ayudarle ofreciéndole tratamiento farmacológico o remitiéndole para tratamiento mediante consejo u otro tratamiento adicional (estrategia A4), además de arreglar visitas de seguimiento para prevenir las recaídas (estrategia A5). Si el paciente no está preparado para hacer un intento de abandono, el profesional sanitario debe hacer una entrevista motivacional (estrategias B1 y B2) y programar abordar el tabaquismo en la siguiente visita en la consulta. Las tablas de las estrategias que se presentan más adelante (estrategias A1-A5) presentan sugerencias sobre el contenido y la aplicación de las 5 As. Estas estrategias están diseñadas para intervenciones breves que requieren del profesional sanitario un tiempo de 3 minutos o menos. Los componentes de estas intervenciones constituyen el elemento central de la intervención sobre el tabaquismo, pero no se deben aplicar con rigidez ni de forma invariable. Por ejemplo, el profesional sanitario no tiene por qué realizar personalmente todas las etapas de la intervención. Un profesional sanitario (p. ej., un practicante) puede interrogar al paciente sobre el hábito tabáquico, y cualquier otro profesional sanitario (médico, dentista, personal de enfermería) puede ofrecer un consejo personalizado para el abandono, evaluar la voluntad de abandonar el tabaco y ayudar con los fármacos, y después derivar al paciente a un recurso de intervención contra el tabaco (p. ej., línea telefónica de ayuda al fumador, educador para la salud) que prestarían un tratamiento adicional al paciente. El profesional sanitario seguiría siendo responsable de que el paciente recibiera la asistencia apropiada y del seguimiento posterior, pero, al igual que ocurre con otros tipos de asistencia sanitaria, no sería necesario que un único profesional sanitario realizara todas las intervenciones en persona¹³⁰. Los datos científicos indican que la aplicación completa de las 5 As en diversos contactos clínicos puede ser más eficaz que su aplicación parcial¹³¹.

Estrategia B1

Estrategias de intervención motivacional.

Estrategia B2

Mejora de la motivación para el abandono-las “5 R”.

La eficacia de la intervención sobre el tabaquismo puede reflejar no sólo la contribución de los profesionales individualmente, sino también los sistemas y recursos clínicos de otro tipo disponibles. Por ejemplo, los sistemas de consulta que institucionalizan la evaluación y la intervención sobre el tabaquismo contribuirán a incrementar la probabilidad de que se realicen las 5 As (véase capítulo 5). Las 5 As, descritas en la tabla 3.1, coinciden con las que recomiendan el NCI^132,133 y la American Medical Association⁷⁷, además de otras organizaciones^75,134–137.

Sin embargo, la situación clínica puede llevar a aplicar estos componentes de la intervención en un orden o un formato diferente al que se presenta. Por ejemplo, se han propuesto intervenciones como: Pregunte/Aprecie, Aconseje, Acuerde un objetivo, Ayude, Arregle el seguimiento; Averigüe y Actúe; y Averigüe, Aconseje y Derive^{116,130,138–140}.

Cuando se “Ayuda” a los fumadores, además del consejo, a todos los fumadores que hagan un intento de abandono se les deben ofrecer fármacos, excepto cuando esté contraindicado o en poblaciones específicas en las que haya datos insuficientes de eficacia (p. ej., embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes). En las tablas 3.2 a 3.11 se exponen las normas para la prescripción del tratamiento farmacológico del tabaquismo.

Tabla 3.2

Guía clínica para prescribir medicación para el tratamiento del tabaquismo.

Tabla 3.3

Uso clínico del bupropión SR (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.4

Uso clínico del chicle de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.5

Uso clínico del inhalador de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.6

Uso clínico de la pastilla de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.7

Uso clínico del spray nasal de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.8

Uso clínico del parche de nicotina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.9

Uso clínico de vareniclina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

Tabla 3.10

Uso clínico de clonidina (para una información más completa véase el listado completo en el prospecto de la FDA).

Tabla 3.11

Uso clínico de nortriptilina (para una información más completa véase el prospecto de la FDA).

A. Pacientes motivados para dejar de fumar

Estrategia A1. Averiguar: Identificar sistemáticamente a todos los consumidores de tabaco en todas las visitas

Estrategia A.2. Asesorar: Animar firmemente a todos los consumidores a que dejen el tabaco

Estrategia A3. Apreciar: Determinar el grado de motivación para hacer un intento de abandono

Estrategia A4. Ayudar. Ayudar al paciente a dejar el tabaco (dar consejo y medicación)

Estrategia A5. Arreglar: Organizar el contacto de seguimiento

B. Para el paciente que no quiere dejarlo

C. Para los pacientes que han abandonado recientemente

Tratamientos para los exfumadores recientes

Los fumadores que lo han dejado recientemente se enfrentan a un alto riesgo de recaída. Aunque la mayoría de las recaídas se produce al principio del proceso de abandono^96,101,181 algunas recaídas ocurren meses o incluso años después de la fecha de abandono^181–184. Se han realizado muchos estudios para identificar tratamientos que puedan reducir las probabilidades de futuras recaídas. Estos estudios intentan reducir las recaídas incluyendo terapia tanto psicológica como farmacológica, o proporcionando tratamiento adicional a los fumadores que previamente habían abandonado el tabaco. En general estos estudios no han permitido identificar si el asesoramiento psicológico y el tratamiento farmacológico son eficaces en la reducción de la posibilidad de recaida¹⁸⁵, aunque hay algunos datos de que el envío de cartas personalizadas puede reducir la posibilidad de recaida^186,187. Por lo tanto, actualmente la mejor estrategia para lograr altos porcentajes de abstinencia parece ser el uso de los tratamientos más eficaces disponibles, es decir, el tratamiento farmacológico de base científica durante el intento de abandono y el consejo relativamente intenso para el abandono (p. ej., cuatro o más sesiones de 10 minutos o mas de duración).

Los exfumadores a menudo refieren problemas que han empeorado por el síndrome de abstinencia o que coexistían con la conducta de fumar. Si un profesional sanitario entra en contacto con un fumador que ha abandonado recientemente el tabaco, podría reforzar el éxito en la abstinencia revisando los beneficios del abandono y ayudando al paciente a resolver cualquier problema residual que se haya producido por el abandono. (Estrategia C1). Estas muestras de interés y compromiso por parte del profesional sanitario pueden animar al paciente a solicitar ayuda adicional si en último término tiene una recaída. Cuando el profesional sanitario entra en contacto con un paciente fumador que es abstinente y ya no recibe tratamiento contra el tabaquismo, el profesional sanitario puede querer reconocer el éxito del paciente en el abandono. El exfumador abstinente también puede tener problemas relacionados con el abandono que se deban tratar en sí mismos (véase Estrategia C2).

Estrategia C1

Intervenciones con el paciente que ha abandonado recientemente el tabaco.

Estrategia C2

Comentar los problemas a que se enfrentan los exfumadores.